肖临骏：家庭医生的四道必答题.docVIP

2015年9月8日，国务院办公厅出台《关于推进分级诊疗制度的指导意见》（国办发〔2015〕70号，以下简称《指导意见》），要求遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度。 一时间“分级诊疗”再次成为大家关注的热点话题。根据《指导意见》附件《分级诊疗试点工作考核评价标准》，到2017年基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量不少于65%，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。 那么多患者分流到基层医疗卫生机构，基层医疗服务能力能扛得住吗？有专家主张强推分级诊疗，但也有专家主张应缓行，观点截然对立。但是不管怎样落实这一制度，笔者认为其基本的前提条件是建立成熟的家庭医生制度，推行家庭医生服务模式，否则可能会事与愿违。 家庭医生能提供什么样的服务？ 家庭医生也被称作全科医生，是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化的医疗保健服务和健康照顾的医生。 目前国内对家庭医生的定位是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。 虽然2009年医药卫生体制改革启动以来，政府一直在大力培训家庭医生，但真正家庭医生的服务模式尚未建立起来。 目前，不仅二级及以上大医院是专科医生的集合体，而且乡镇卫生院、社区卫生服务机构，甚至村卫生室，所推行的医疗服务基本上还是专科医疗的服务模式，并没有对病人进行持续性的、全程式的健康照顾。一次看病一次检查，一次看病一次诊断，患者每次就医基本上都是孤立的、互不连贯的信息点，不仅不同的医疗机构不能针对患者实施全程式的、持续性的健康照顾，既便是选择同一家医疗机构，都没有对患者提供家庭医生式的医疗及健康照顾。所以，目前从村卫生室到城市的三甲医院，医疗服务模式仍然是专科医疗服务模式。 而家庭医生却不是这样。 以加拿大为例，家庭医生是患者看病的第一道程序，如果没有自己的家庭医生，生病后自己选择去一家陌生的诊所，除了长时间的等待和每日诊疗人次限制之外，每次都需要向医生详细介绍一遍自己的健康状况和病史。主动选择签约一名家庭医生后，如果是感冒咳嗽之类的小毛病，可直接给家庭医生打电话，有时电话里就可以解决。大部分的情况家庭医生是能够帮你搞定的，当然如果是比较复杂的疾病，家庭医生处理不了，你的家庭医生会将你的动态的健康档案资料以及他的初步判断及时通过网络信息系统传送到相关的专科医生那里，并协助预约看病时间。家庭医生不仅能对你的疾病状态发挥诊疗作用，而且他还有责任根据你个人健康状况每年安排例行的个性化体检，并及时向你提出有针对性的健康指导意见，指出不良习惯，宣传和帮助建立健康的生活方式。 这种类似于国内保健医生式的家庭医生服务模式，融洽了医患关系，合理利用了医疗资源，基本贯彻了预防为主的原则，大大满足了居民的健康需求。目前，加拿大人平均健康寿命高达84岁。 国家政策是否支持？ 对居民缺乏持续的健康照顾，每次健康体检及看病的信息不能实现共享，造成目前我国医疗中的浪费现象十分严重。 不同医疗机构之间检查结果不能全面互认，是目前患者及家属的普遍感受。缺乏完善的健康信息，患者每一次看病时，医院都会对其进行较为“全面”的体检，这不仅仅是浪费医疗资源，而且直接增加了患者负担。 同时，家庭医生的缺乏也使得以预防为主的卫生工作方针得不到真正落实，目前病人看病还是以“救火”为主，没病时一般还是讳疾忌医。 缺乏家庭医生的服务模式带来的另一严重的问题，就是大医院永远是人满为患，基层医院与城市医院没有形成差异化的服务模式，而基层医院往往限于人才、设备、药品等各方面条件，根本无法与大医院相竞争。所以，人们习惯去所谓好的地方——城市大医院——看病，也就不足为怪了。 鉴于此，近年来政府连续发文，大力推进家庭医生制度建设。2010年，国家发改委、原卫生部等六部门联合出台《关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》，同年开始在中西部地区乡镇卫生院定向招录全科医学方向的本科医学生，学生在校期间享受“两免一补”政策，即免除学费，免缴住宿费，补助生活费；同时，国家财政立项支持基层医疗卫生机构开展全科医生转岗培训；东部发达地区借助新医改的东风，开始招录本科以上层次医学毕业生接受全科医生的规范化培训。至此，多策并举全面培养家庭医生的格局初步形成。 2011年，国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》，标志着建立家庭医生制度已上升为国家战略。 2012年，原卫生部、教育部印发《全科医生规范化培养标准（试行）》、《助理全科医生培训标准（试行）》及《全