药物不良反应通报表格-义大医院.doc

個案編號（由通報中心填寫）︰ 藥品不良反應通報表格（01） 藥物不良反應通報表 行政院衛生署 電話：(02)2396-0100 傳真：(02)2358-4100 台北郵政84-664號信箱 網址： HYPERLINK .tw .tw 電子信箱： HYPERLINK mailto:adr@.tw adr@.tw 1. 發生日期︰ 年 月 日 2.通報者獲知日期︰ 年 月 日 3. 通報中心接獲通報日期： 年 月 日（由通報中心填寫） 4. 通報者資料 姓名︰ 服務機構︰義大醫院 電話︰ 地址:高雄縣燕巢鄉角宿村義大路1號 屬性：□醫療人員 職稱: □醫師□藥師□護理人員□其他： □廠商 □民眾 I. 病人基本資料 5. 識別代號(病歷號碼)︰ （供通報者辨識用） 6. 性別︰□男 □女 7. 出生日期︰ 年 月 日 或年齡： 8. 體重︰ 公斤 9. 身高︰ 公分 II. 不良反應有關資料 10. □ 不良反應 及/或 □ 產品問題 13. 相關檢查及檢驗數據（請附日期） （例如︰藥品血中濃度、肝/腎功能指數……等） 11. 不良反應結果 □ A.死亡，日期︰ 年 月 日，死亡原因︰＿ ＿＿ □ B.危及生命 □ C.導致病人住院 □ D.造成永久性殘疾 □ E.延長病人住院時間 □ F.需作處置以防永久性傷害 □ G.先天性畸形 □ H.其他（請敘述）＿＿ ＿＿ 12.通報事件之描述（請依事件發生前後順序填寫，應包括發生不良反應之日期、部位、症狀、嚴重程度及處置） 不良反應症狀： 不良反應描述： 14. 其他相關資料（例如︰診斷、過敏、懷孕、吸菸、喝酒、習慣、其他疾病、肝/腎功能不全…等） III. 懷疑的醫療器材 15. 商品名 16. 器材種類 17 17 b. 供應商 18. 型號＃ 序號＃ 批號＃ 效期： 年 月 日 19. 醫療器材操作者 □ 醫療人員 □ 病人或其家屬 □ 其他 20. 植入日期： 年 月 日 21. 植出日期： 年 月 日 22. 是否可提供器材作評估 □ 是 □否 □已於 年 月 日 退還給廠商 = 4 \* ROMAN IV. 懷疑藥品（包括西藥及中藥） 學名/商品名 含量/劑型 給藥途徑 劑量/頻率 起迄日期 臨床使用原因 23. 可疑藥品 #1 #2 24. 併用藥品 #1 #2 廠牌/批號 效期 26. 曾使用同類藥品之經驗 □是 □否 □無法得知 藥品︰ 不良反應︰ 27. 停藥後不良反應是否減輕 □是 □否 □無法得知 28. 再投藥是否出現同樣反應 □是 □否 □無法得知 25. 可疑藥品 #1 #2 29. 是否同時使用 □中草藥* □ 西藥* □健康食品 □否 □無法得知 □其他: _______________ *若有同時使用，請填入併用藥品內? （此面由藥劑科評估藥師填寫） 識別代號； 填表日期： ⊙不良反應之可能性 可能性評估 是 否 不知道 1. 曾有此不良反應的報告？ +1 0 0 2. 此種不良反應發生在服藥之後？ +2 -1 0 3. 當停藥或服用此藥之解藥，不良反應消失或緩和？ +1 0 0 4. 停藥一段時間後，再次投藥，不良反應再度發生？ +2 -1 0 5. 有沒有其它原因（除藥物外）可以引起相同的不良反應？ -1 +2 0 6. 給予安慰劑後，不良反應再度發生？ -1 +1 0 7. 此藥物之血中濃度已達中毒劑量？ +1 0 0 8. 藥量增加或減少，會導致不良反