icu多但重耐药菌病例分享.pptxVIP

欢迎光临 Welcome ICU多重耐药菌感染的临床治疗体会 the clinical treatment experience:multi-resistant bacteria infection in ICU 病例报告 Case Report 患者，男，53岁；主诉：车祸致全身多处伤3天，呼吸困难2天 。 现病史： 患者于2015.6.29因车祸致全身多处伤，伤后患者出现短暂昏迷。 紧急送往当地医院，急诊行CT等检查提示肝破裂。6.29急诊行肝破裂修补术+胆囊切除术，术后患者复苏后拔管出现呼吸困难，行气管切开。 术后腹部引流管口大量胆汁渗出，为求进一步治疗转往我院。 病例资料 既往史： 8年前有外伤性左下肢足部骨折史 。 否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。 外院主要诊疗情况（6.29-7.1）： 头孢地嗪钠2.0g静滴q12h（6.29-7.1）预防感染治疗。 术中输注去白细胞悬浮红细胞3U。 入科诊断 一、多发伤： 1.腹部闭合外伤：肝破裂修补术后、胆囊切除术后 2.胸部外伤：肺挫伤 双侧胸腔积液 多发肋骨骨折 3.左下肢开放性骨折石膏外固定后 4.全身多发皮肤软组织挫伤 二、并发症： 1.失血性贫血 7月1日入院时情况： 生命体征： T 38.5℃，未使用血管活性药，BP 136/78mmHg，HR 97次/分，Resp 21次/分； 体查： 气管切开，双下肺呼吸音减低，双肺可闻及湿性啰音； 右侧腹部可见膈下、肝下、盆腔引流管各一根，引流管周围为大量黄色类似胆汁液体渗出，敷料已渗湿。 肠鸣音弱，移动性浊音可疑阳性。 7月2日 双肺下叶部分膨胀不全，肝左内叶及肝右前叶片状低密度灶，考虑肝挫伤可能性大，胆囊显示不清，胆囊窝区域高密度影，积血？ 实验室检查： 血常规：WBC 11.5*10E9/L，NEUT 0.82，HGB 66g/L，PLT 68*10E9/L； 肝功能：ALT 411U/L，AST 171U/L，TB 40.3mmol/L，DB 30.0mmol/L； 氧和指数：210； 肾功能：正常。 淀粉酶：正常 转入后处理： 继续呼吸机辅助通气； 继续予注射用头孢地嗪2.0g静滴q12h； 感染评估：完善血培养、腹腔引流液培养、痰培养。 7月5日 7月1日-5日感染指标 抗生素需要调整吗？ 面临问题1.发热原因：VAP？2.我们的抗生素需要调整吗？3.选择哪种抗生素？ VAP定义 HAP ：入院48小时以后发生的肺炎 [1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6 [2] Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388~416 临床诊断 临床表现： (1)体温38 ℃或36℃； (2)外周血白细胞计数10×109/L或4×109/L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 -- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。 初始抗菌药物经验性治疗 不伴有MDR感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G－杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦 头孢曲松/头孢噻肟 左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星 厄他培南 2013中国VAP指南： 病情改善通常需要48 – 72小时，此前不应改变治疗，除非病情迅速恶化(III)。 疗程第3天常可根据临床指标评估治疗有无反应(II) VAP：治疗后评估 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 48-72小时临床改善 寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶 调整抗生素, 寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶 考虑停用抗生素 如可能抗生素降阶梯, 治疗7-8天后再次评估 培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阳性 否 是 培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阴性 培养阳性 培养阳性 培养阴性 培养阴性 培养阳性 7.1-7.5腹腔引流管周围大量胆汁渗出 ： 外科考虑肝脏创面渗漏，手术风险大，效果欠佳