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产科门诊常规工作 清华大学协和医学院 北京协和医院妇产科 龚晓明 obgyn@ 产科门诊常规 定期规律的产前检查是减少孕产妇病率、死亡率必要的措施 无产前保健孕产妇死亡率884.9/10万，是有7次产前检查的6.2倍 初检小于12周死亡率30.1/10万 政府一项措施，降低出生缺陷，减少孕产妇死亡率 孕期的划分 早孕期（first trimester）从LMP开始前3个月 中孕期（second trimester）第4～6个月 晚孕期（third trimester）第7～9月 围产期（perinatal period）第28周～产后1周 孕周的计算 核实孕周和预产期是产科非常重要的一项基本工作 月经规律，根据末次月经计算 如为辅助生育，根据受精的时间计算 根据同房日期推算 根据早孕反应出现时间（一般40天左右开始出现）、胎动出现时间（一般孕17周左右开始出现） 早期超声推算（一般以20周前的超声计算，8周前用胎芽大小推算，8～14周用头臀长计算，14～20周用BPD（双顶径）来推算，20周后的超声准确性下降） 8～14周计算公式 根据超声测定的头臀长（CRL）计算孕周 孕周 ＝ CRL（cm）＋6.5 根据BPD计算孕周 产前检查的时间间隔 早、中孕期：每月一次 28周以后：每2周一次 36周以后：每1周一次 妊娠合并症者适当缩小检查的时间 早孕期检查内容 确定妊娠 核实孕周（月经不规律或者不能记得LMP者可考虑行超声检查确定孕周） 注意早孕期并发症 测定基础的血压、体重，体格检查除外合并症 听诊胎心（10周以后） 血、尿常规 生化检查：肝肾功 感染筛查：乙肝、丙肝、HIV、梅毒 ABO血型、Rh因子 建议前三月补充叶酸（0.4mg QD）或多种维生素（爱乐维、玛特纳、金施尔康、善存等），既往有过神经管畸形出生史的用叶酸5mg/d。 早孕期畸形筛查 超声胎儿鼻骨、颈部透明区（NT）的筛查 8-9周PAPP-A（妊娠相关蛋白A）的筛查 14周左右血清三联筛查（αFP＋βhCG＋PAPPA） 可筛查Downs综合征、18三体综合征、神经系统开放畸形（脑积水、脊柱裂） 35岁以上患者建议直接羊水穿刺 早期发现内科合并症的处理 糖尿病 早期高血糖发生胎儿畸形的机率增加 甲亢 测定甲状腺功能，如高加用丙嘧（内分泌科会诊） 心脏病 心功能Ⅲ级以上建议终止妊娠 免疫病 轻症可继续妊娠，重症终止妊娠 肺动脉高压 建议终止妊娠 早孕期异常情况的处理 ALT升高 筛查肝脏感染性疾病 可采用保肝治疗 联苯双脂 血常规异常 贫血 补铁、叶酸治疗治疗 wbc、Plt异常 转内科进一步明确诊断 尿常规异常 除外污染，取清洁中段尿 除外肾脏疾病 早孕期异常情况的处理 阴道出血、腹痛 妇科检查 超声 血βhCG检查 正常情况下孕4-8周每2-3天倍增一倍 孕酮 正常妊娠25ng/ml 妊娠剧吐 纠正酮症 少食多餐，清淡饮食 VitB6 第2次产前检查内容 完成产科门诊病历 做骨盆内测量（测骨盆DC、坐骨棘情况、TO） 宫颈刮片检查 常规检查血压、体重、宫高、腹围 听诊胎心 参加孕妇学校宣教讲课一次 孕产妇宣教 早孕期营养、饮食宣教 胎动监测 异常情况的处理 有关孕期检查知识的普及 胎动自我监测 30周后开始监测 孕妇每日早、中、晚三次监测胎动1小时，总次数小于10次，应及时就诊 妊娠期糖尿病的筛查 孕期肾糖域下降，尿糖阳性为正常的反应 孕24～28周行50g糖筛查 口服50g糖，1小时后测定血糖 140mg/dl为阳性，继续行100g糖筛查 100gOGTT试验 口服100g葡萄糖，测定空腹及服糖后1、2、3小时的血糖 正常标准不超过105，190，165，145mg/dl 如2个点超，诊断GDM（妊娠期糖尿病），1个点超过正常值诊断GIGT（妊娠期糖耐量低减） GDM和GIGT患者应进行营养管理和血糖监测，饮食控制不佳者（PBG120mg/dl）加用胰岛素治疗，血糖控制减少巨大儿的发生 孕期补充维生素 铁 由于妊娠需要补充额外的铁以满足胎儿生长发育的需要 美国儿科学院和美国妇产科学院推荐每日需要游离铁27mg 正常孕妇自20周以后开始补充 速力菲 0.1 QD ac 15min 钙 不推荐常规补充 孕期体重增长 20周前增长不超过2.5kg，晚孕期体重增加不超过0.5kg/w，整个孕期不超过12.5kg 防止营养过剩 28～35周产前检查内容 每2周一次产前检查 了解孕妇情况 检查血压，体重 测宫高，腹围了解胎儿发育情况 四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位） 听诊胎心（1分钟） 尿常规 根据宫高腹围估测胎儿大小 孕期超声检查 第一次18～20周 目的：筛查畸形，核实预产期 第二次32～34周 目的：了解胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了