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中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
申请单位
经济性质
单位负责人
法人及法人代表
单位地址
电话
职工人数
79
应体检人数
固定资产(万元)
使用面积
竣工验收认可书证
原卫生许可证号
申请许可项目:
申报材料及保密要求:
编号 材料名称 页数
□1.
卫生许可证申请书
□2.
工商营业执照副本及法定代表人或者负责人身份证复印件
□3.
事业单位法人证书及法定代表人或者负责人身份证复印件
□4.
经营场所产权证复印件
□5.
经营场所租赁合同复印件
□6.
公共场所卫生管理制度
□7.
公共场所地址方位示意图、平面图、卫生设施平面布局图
□8.
公共场所卫生检测报告复印件
□9.
授权委托书
卫生设施:
消毒间 间 ㎡,储藏间 间 ㎡;
消毒柜 台,保洁柜(杯具、布草保洁) 个 ,更衣柜 个,
消毒桶 个。
其他:
主 管 部 门 意 见
(公章)
年 月 日
收 到 申 请 书 日 期
年 月 日
卫生监督人员
经 办 监 督 员 意 见
卫生监督人员
年 月 日
卫生监督机构审批许可项目
(盖章)
年 月 日
发证日期及编号
年 月 日
编号
有效期限: 年 月 日至 年 月 日
备注:
填 写 说 明
本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练,清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”填写。
“申请许可项目”填写申请生产经营范围的种类。
申请书一式一份。
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