肾性贫血的诊治.pptVIP

肾性贫血缺铁的评估及治疗对策 引 言 肾性贫血是CKD患者常见的并发症 EPO给肾性贫血的治疗开创了新纪元 静脉补充铁剂，可增加EPO的作用 正确评估“铁缺乏”，及时处理缺铁是肾性贫血治疗的关键问题之一 目前仍然需要关注的问题 CKD病人对铁的需求和维持足够铁状况，其重要性已经得到认识； 铁状态的评估指标未在临床广泛应用，TSAT和SF在判断绝对和功能性缺铁及铁过量时的作用。 静脉补铁治疗，安全性与有效性、是否做到合理应用、潜在的风险与副反应，还未得到临床的高度重视。规范静脉铁剂用药。 铁对机体的重要性 铁是人体必需的金属元素 它是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分 细胞代谢中，有很多重要的酶和辅酶都含 有铁 严重的铁缺乏，不仅影响骨髓造血、引起 贫血，而且对神经、消化、心肺以及肌肉 等都有不良影响。 正常铁的代谢与动力学 铁在各部位的含量 健康成人体内含铁总量为3～4.5克 其中：65%铁 (约2～3克) 组成血红蛋白 5% 铁 (约0.15 ~ 0.23克) 含在肌红蛋白和 各种酶中 30%铁 (约1 ~ 1.5克) 为贮存铁，存在于 骨髓与肝脏 铁的来源 正常人体从食物中摄入铁约 1mg/d 外源性：食物中 瘦肉、蛋类、动物肝脏、 豆类、海带、木耳、 香菇等。奶类含铁量低。 内源性：衰老和破坏的红细胞，每天可供 给人体再利用铁21mg。 咖啡、蛋类、植物纤维素抑制铁吸收， 茶、菠菜内含鞣酸与铁形成难溶性络合物， 随粪便排出。 铁剂在体内的吸收过程 铁参与红细胞的发育过程 在EPO治疗肾性贫血中 铁存储减少，是说明机体绝对缺铁。 相对缺铁或功能性缺铁 铁存储不少， 但是铁的利用和输送障碍，不能为骨髓有效利用 骨髓对铁的需要超过了红细胞生成时所能得到的铁量。 接受EPO治疗，而未输血的血透患者，几乎都存在铁的缺乏，需要补充铁剂。 CKD患者缺铁的发生率 根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计报告*：460例CRF患者， 缺铁的发生率为77.6% 绝对缺铁发生率为12.17% 相对缺铁发生率为65.43% *中华内科杂志 2000(39)6：380-383 CKD-HD患者缺铁的原因 反复HD失血：透析器、管道的剩血，破膜， 管道堵塞而失血，内瘘失血，化验抽血等。 长期HD，肝素应用而致出血，胃肠道出血等. 饮食中铁摄入不足，营养不良及尿毒症胃肠功能低下，铁的吸收减少，生物利用度低。 代谢性酸中毒，血与组织pH低下，铁的转运减少，分离增多，铁的吸收减少。 促红素的应用，造血增加对铁的需要量相对增加。 铁缺乏阶段 铁缺乏（第一阶段）：骨髓与肝脏中的铁储存减少。Hb水平正常。 铁缺乏性红细胞生成（第二阶段）：血红蛋白分子中的血红素部分铁缺乏，使红细胞生成速度减慢。Hb开始下降，血清铁、TSAT 降低，总铁结合力升高，Hct基本正常。 缺铁性贫血（第三阶段）：铁蛋白、转铁蛋白饱和度显著降低，铁储存耗竭。Hb水平下降。 常用的评估“缺铁”的几项化验 血清铁 (Serum iron SI) 可在一定程度上反映循环中的铁量，包含可供形成红细胞的Hb，但是因为变化甚大，不能单独作为铁的评估指标。 因SI昼夜变化大，影响因素多，波动范围 可达20 ~30%，受感染、风湿病、肿瘤、 个体差异等影响，所以判断价值小。 正常值：10 ～ 30umol/L 血清铁蛋白 serum ferritin SF 代表体内贮存铁状况，如储存于肝、脾、骨髓、网织内皮细胞中的铁，是判断缺铁的重要指标 血清铁蛋白水平过低或过高，可以用来最精确地判断铁缺乏或铁负荷过重 急性期反应蛋白，急性炎症时升高。 转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白越低，病人铁缺乏的可能性越大；而转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白越高，病人铁缺乏的可能性越小 正常值：20 ～ 180ug/L（ng/ml） 转铁蛋白 Transferrin TF 转铁蛋白: 铁与血浆中β1球蛋白结合而成，是表示铁的转运,并不是缺铁的直接代表。 循环中唯一能将铁从储存库转运到骨髓的蛋白质 转铁蛋白有两个与铁结合的位点，用来将铁从储存部位转移至红系祖细胞。 反映体内转运铁的数量、骨髓可利用铁的数量 正常值：2.52 ～4.29g/L 总铁结合力(TIBC)： 转铁蛋白饱和度(T