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2 收集资料以佐证 列出直接（近端）原因 干预 第二阶段：找出直接（近端）原因 RCA实施步骤 RCA实施步骤 如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？ 当这个原因不存在时，问题还会发生吗？ 原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？ NO NO NO 实施步骤 3 第三阶段：确认根本原因 根本 原因 4 实施步骤 第四阶段：制定并执行改变计划 RCA实施步骤 发 掘 成立RCA团队,还原经过 脑力震荡找出原因 实行措施预防再次发生 RCA的重要“点” 三、FOCUS——PDCA 三、FOCUS——PDCA 三、FOCUS——PDCA 三、FOCUS——PDCA 三、FOCUS——PDCA 三、FOCUS——PDCA 三、FOCUS——PDCA 三、FOCUS——PDCA 三、FOCUS——PDCA 三、FOCUS——PDCA 五、失效模式 六、五常法 聊城市第二人民医院欢迎您 * 系统图 分类：对策型系统图；原因型系统图 应用时机：当某一目的较难达成，一时又难以想出较好的方法，或当某一结果令人失望，却又找不到根本原因时。 应用目的：目的——方法；结果——原因层层展开分析，以找到恰当的方法和最根本的原因。 原因型系统图的绘制方法 点击这里开始演示 导航视窗 1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面 2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接 3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列于“一次因”的右侧并用箭头连接 4.依照“3”的做法，进而检讨“三次因”“四次因”……一直检讨至不可展开为止 5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义 6.重新确认“问题”到“因”之间的关系。可依据“因为有XXX影响因素的存在，所以才造成XXX的问题”的方式进行检查 返回首页 点击进入注意事项 点击这里开始演示 导航视窗 1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面 返回首页 点击这里开始演示 导航视窗 1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面 2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接 返回首页 点击这里开始演示 导航视窗 1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面 2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接 3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列于“一次因”的右侧并用箭头连接 返回首页 点击这里开始演示 导航视窗 1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面 2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接 3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列于“一次因”的右侧并用箭头连接 4.依照“3”的做法，进而检讨“三次因”“四次因”……一直检讨至不可展开为止 返回首页 点击这里开始演示 导航视窗 1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面 2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接 3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列于“一次因”的右侧并用箭头连接 4.依照“3”的做法，进而检讨“三次因”“四次因”……一直检讨至不可展开为止 5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义 返回首页 点击这里开始演示 导航视窗 点击进入注意事项 1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面 2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接 3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列于“一次因”的右侧并用箭头连接 4.依照“3”的做法，进而检讨“三次因”“四次因”……一直检讨至不可展开为止 5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义 6.重新确认“问题”到“因”之间的关系。可依据“因为有XXX影响因素的存在，所以才造成XXX的问题”的方式进行检查 返回首页 当绘制完成系统图后，反向的确认尤为重要，因为会直接影响到最终目的的能否达成。 应以解决问题为目的，尽量将系统图展开至三、四阶。 对策展开型(如例1) ，应以最后一阶的对策去执行；构成要素分析性，应尽量以最后一阶要因进行分析检讨。 返回首页 例1 点击这里开始演示 导航视窗 点击进入注意事项 1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题 2.分析可能造成该问题的影响因素 3.重新组织语言后抄写至卡片上 4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于“喝太多碳酸饮料”导致“喝太少白开水”，所以箭头就是由前者