尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗(孙长.pptVIP

甲状旁腺增强CT定位 麻醉方法的选择 局部麻醉 颈丛阻滞 全身麻醉 手术方式的选择 (1)甲状旁腺次全切除术 (2)甲状旁腺全切除加前臂移植术 (3)全甲状旁腺切除术 手术效果 所有患者在术后1天内骨痛及皮肤瘙痒症状戏剧性缓解，肌无力、不安腿、失眠、燥热等征状在术后1月内快速改善。 甲状旁腺全切除术 左叶甲状腺 左下极增生甲状旁腺 左叶甲状腺 左上极增生甲状旁腺 术中 甲状旁腺全切除术 右下极增生甲状旁腺 右叶甲状腺 右上极增生甲状旁腺 右叶甲状腺 术中 右叶甲状腺 右下极增生甲状旁腺 右叶甲状腺 S-PTX术后iPTH变化 TPTX+AT术后iPTH变化 T-PTX术后iPTH变化 术后补充钙剂 术后在甲状旁腺全切除后立即静脉补钙. 首日： 葡萄糖酸钙10g／d以后根据血钙调整补钙量。 调整方法：血钙3．0mmol／L，停止补钙；血钙2．5～3．0 mmol／L，补钙速度和每日补钙总量减为原先的1／2；血钙1.8～2．5 mmol／L，维持原补钙方案；血钙1.8 mmol／L，补钙速度和每H补钙总量增为原先的2倍。 血钙浓度保持在1．8～2．4mmol／L。血钙稳定后(约1--2周)改为口服，可考虑出院。 * 对于有症状的高钙血症患者，静脉输注生理盐水（150ml/h）是最基本的治疗方法。呕吐、多尿及尿钠流失会引起静脉内液体容量丢失。输注生理盐水本身的降钙作用是有限的，通常需要与治疗剂量的袢利尿剂（呋塞米40－80mg，静脉注射，2－4小时一次）合用，但注意要在全身容量补足之后使用。对于这种患者，监测中心静脉压有助于指导静脉补液。袢利尿剂可以抑制近端细髓袢对钠的重吸收。使用期间每日尿量应达到3－5升。输注生理盐水直至静脉内容量得以恢复后，血液中的钙才会被转运至肾小管，此时袢利尿剂才会增加尿钙排出。 当出现致命性的高钙血症时可以使用二磷酸盐如羟乙二磷酸二钠治疗。这类药物与骨骼中的羟磷灰石结合，具有强烈抑制骨的破坏及重吸收作用。使用二磷酸盐后可以令血钙稳定，手术因此可以择期进行，避免了不稳定高钙血症患者急诊手术的危险。血液透析也可以有效降低血钙浓度；降钙素降低血钙的作用也很明显，但效果短暂。光辉霉素可以抑制甲状旁腺素的破骨作用，有效降低血清钙浓度；但它的毒性作用（血小板减少、肝毒性和肾毒性）限制了它在临床中的使用。 原发性甲旁亢比较确切的治疗方法是通过手术切除病变的或异常的甲状旁腺组织。手术成功的指征是在术后3－4天内血清钙浓度恢复正常，尿中环磷酸腺苷分泌减少。术后最可能出现的并发症是低钙性手足搐搦。术后如果发生低镁血症则会进一步加重低钙血症，并使低钙血症更难以治疗。甲状旁腺切除术后可能发生急性关节炎。由于肾功能的恶化，甲状旁腺切除术后还可能出现短暂的高氯性代谢性酸中毒。 甲状旁腺切除术（PTX） 手术指征（一） iPTH500pg/ml（美国800），顽固高钙校正钙）或/和高磷血症，ALP持续性增高 血钙正常但伴有明显的临床症状，如骨痛、骨折、畸形、囊状骨纤维性骨炎等，或软组织、血管等异常钙化，瘙痒症、心衰、高血压等。 手术指征(二） 对活性VitD冲击抵抗 ≥2个甲状旁腺体积≥0.5cm3或直径≥1 cm，存在腺瘤或结节（日） 肾移植后SHPT出现持续性高血钙3mmol/L,或有骨骼系统症状或尿路结石者 甲状腺旁腺切除方式 甲状旁腺全摘除术 甲状旁腺次全摘除术 甲状旁腺全摘除好前臂自家移植术（移植腺体成活的判定——移植侧上肢PTH与对侧之比1.5） 甲状旁腺切除术对慢性肾脏病SHPT的治疗效果 可以奇迹般的制止骨痛，增加肌力，改善生活 质量，免去家人照顾； 长期低水平的血钙和血磷，有助于改善营养不 良； 可以明显改善失眠、躁热、不安腿，抑郁等神 经-精神异常； 有助于改善心血管病变； 使贫血更好纠正 术前处理 术前常规使用日本日立7600型血生化自动分析 仪，以比色法检验血钙(2.1～2.54 mmol/L)及血清 磷(1.13～1.78 mmol/L)；酶法检验血清碱性磷酸酶 (alkaline phosphatase,ALP, 40～150 IU/L)。使 用美国伯乐公司550分析仪酶联免疫吸附法检验全段 甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH, 16～62 pg/ml，美国 DLS 公司的 intact-PTH 10- 8000 药盒)。 患者术前以钙离子浓度为1.5 mmol/L的透析液 进行血液透析或腹膜透析。术前 1 周开始口服元素 钙 1.8 g/d 及骨化三醇 0.5 μg/d，术前 1 天血液 透析 1 次。 术后并发症及处理（一） 充足补钙，防止“骨饥饿” SHPT患者在成功实施 PTX后