多处软组织挫裂伤、头皮血肿患者的护理计划.doc

多处软组织挫裂伤、头皮血肿患者的护理计划 第 PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT 7 页第 PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT 7 页 护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 多处软组织挫裂伤、头皮血肿患者的护理计划 姓 名： 唐蔚 专 业： 护理 学 号： 43 班 级： 10 指导老师： 肖建武 日 期： 2015.02.15 二零一四年十二月制  学生 姓名 唐蔚 专 业 护理 学 号 201208011043 性 别 女 班 级 10 毕业设 计时间 2014．12-2015.5 电 话QQ号 1846402360 大学城 空间号 指导 老师 肖建武 QQ号 156983015 电话毕业设计题目 多处软组织挫伤裂、头皮血肿患者的护理计划 患者 基本情况 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 文化程度 魏菊 女 42岁 农民 汉族 已婚 高中 家庭住址 湖南石门 入院评估结果 【根据需要自行调整段落间隔，可增加页码】 1、主诉：外伤后头面部、双前臂、双腕、左膝关节疼痛、肿胀、流血、活动受限2小时。 2、现病史：患者于2小时前砍柴时从约4米高处摔下受伤，觉头面部、双前臂、双腕、左膝关节疼痛、肿胀、流血、活动受限，急诊来我院就诊，被收住院。伤后无昏迷、呕吐史，大小便未解，入院前失血约100ml。 3、既往史、家族史、过敏史：既往十年前因“输卵管肿瘤”于本院行手术治疗，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及密切接触史。否认高血压、糖尿病、肾病病史。无药物、食物过敏史。无输血史。否认家族中有其他病史可询。 4、生活状况与自理程度：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。平素生活规律，否认毒物接触史，无不良嗜好。 5、身体评估：T:36.℃ P:72次/分 R:18次/分 BP:130/80mmHg 全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，巩膜无黄染，两侧瞳孔圆形等大，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道通畅。鼻外形正常。咽部无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。外科情况：头面部广泛皮肤挫伤，头顶部见2cm、1cm2条不规则裂口，仍有少量出血，创面少量泥沙污染，关节活动受限，手指、足趾活动、血运、感觉可。余体查未见异常。 6、心理社会评估：平时外出较多，跟附近邻居都能和睦相处。 7、辅助检查： CT:额部头皮血肿，颅内未见损伤改变。 8、入院诊断：1.多处软组织挫裂伤 2.头皮血肿 9、目前主要治疗措施： 1.予清创、活血化瘀，支持对症治疗。 2.完善相关检查，进一步处理。 3.密切观察病情变化，及时处理，必要时手术。 主要健康问题 【不少于5条】 疼痛 营养量低于机体需要 活动受限 知识缺乏 潜在并发症 护理计划 健 康 问 题 护 理 目 标 护 理 措 施 评 价 疼痛 减轻疼痛 鼓励患者诉说对疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持。 教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如听音乐等。 密切观察疼痛的程度，必要时给予镇痛剂止痛。 营养量低于机体需要 补充营养 给予患者维生素、蛋白质等营养丰富的食品补充营养，及补液等对症治疗。 活动受限 患者能自主活动 1.卧床休息，指导患者在床上进行相关锻炼。 2及时下床进行功能锻炼，防止肌肉萎缩。 知识缺乏 了解相关目的 对患者进行相关的讲课宣教，了解其意义和目的。 跟患者进行科室医生及环境介绍消除其心理恐惧感，对手术的了解。 潜在并发症 预防并发症 鼓励患者多翻身拍背并抬高臀部及进行相关锻炼，预防压疮