肝癌外科治疗的近期进展.pptVIP

肝癌外科治疗的近期进展Current Development on Surgical Treatment of Liver Cancer ◆ 概 述 原发性肝癌是全球最常见的恶性肿瘤之一。 全球每年因肝癌死亡者高达50余万人。 我国每年新发肝癌数占全球新发肝癌数的53%。 肝癌是我国第二位的肿瘤死亡原因。 肝癌的预防 肝癌的手术治疗 肝癌的术后治疗 ◆ 肝 癌 的 预 防 20 世纪70 年代开始我国就开展了“防霉、改水、抗肝炎”的预防工作，虽有成效，但尚未得到根本性的进步，关键的原因是对肝癌发病机理的认识尚不深入和充分。 ◆ 肝 癌 的 预 防 全球80 %～85 %的肝癌与乙肝病毒( HBV) 感染有关 , 慢性HBV 感染个体15 %～40 %最终死于肝硬变和(或) 肝癌。 乙型肝炎病毒致肝组织反复损伤和修复,易引起肝癌相关基因突变和激活,使细胞进入癌变过程。 随着肝炎的活动性越强,肝癌多中心发生的概率也越高。 ◆ 肝 癌 的 预 防 目前HBV治疗主要包括干扰素、核苷类似物等药物。 干扰素治疗有一定效果，但有肝功能损害的副作用，对明显肝硬变者应慎用。 拉米夫定有肯定的疗效，但治疗后HBV 的YMDD变异的发生率较高。目前认为即使有变异发生，拉米夫定仍有一定疗效。也可改用阿德福韦，对病毒的野生株和变异株均有抑制作用。 拉米夫定与阿德福韦合用时有更好的清除病毒、改善肝功能的作用，可减少病毒的抵抗，减轻乙型肝炎的临床进程，预防或延缓肝癌的发生。 此外，一些新药如ETV 、LDT 和Emt ricitabine 亦在临床中应用 。 ◆ 肝 癌 的 预 防 临床常用的AFP 检测，若出现阳性，绝大多数表明肝癌已经发生。 近期研究表明，HBV 表达的HBxAg与慢性活动性肝炎和肝癌的发生、发展有关，其相应的抗体可能在肝癌发生前32 个月在血清中能检测得到，可能成为更早期筛选肝癌的指标，相关研究正在进行中。 至今发现肝癌的基因和蛋白质表达异常十分多见，但尚未形成更为可靠的预测措施。 ◆肝 癌 的 肝 脏 部 分 切 除 术 目前，肝脏的部分切除术已较为常见。手术死亡率已降至极低水平。 肝癌二期切除和复发后的再切除也已成为肝癌外科治疗的成熟模式。近年来基于延长患者“质量生存”的目的，配合其他综合治疗手段的增加，在该方面治疗有了一些进展。 ◆肝 癌 的 肝 脏 部 分 切 除 术 一、非解剖性肝切除的价值得到进一步认识 我国在20 世纪60 、70 年代就已大量施行局部根治性切除术。近年来西方国家对此有了新的认识，认为不管是肝硬变或非肝硬变肝脏发生的肝癌均可施行该术式。其核心内容是减少切缘距离,尽量保留功能性残余的肝实质,有利于下一步抗复发和复发后综合治疗的施行。 ◆肝 癌 的 肝 脏 部 分 切 除 术 二、对姑息性手术的重新认识 既往摒弃姑息性肝癌手术切除的状况有所改观。多个中心临床研究表明，减体积性的手术不会加剧肝癌的扩散生长，而且有利于改善全身状况，便于下一步序贯性综合治疗，可延长患者较高质量的生存时间。 ◆肝 癌 的 肝 脏 部 分 切 除 术 三、术中多模式的治疗 如外科切除加射频、微波等消融治疗，外科切除加冷冻治疗等 。对于多灶性者，或巨大肿瘤术后有残留者，或肝硬变不能耐受更大范围肝切除者，外科加消融治疗可起到弥补和增加疗效的作用。 ◆肝 癌 的 肝 脏 部 分 切 除 术 四、切除术前的门静脉结扎或栓塞治疗 目前研究表明，慢性肝炎和肝硬变者，一侧门静脉干结扎或栓塞后亦可使其他部分肝脏得到再生。如果是较大范围肝切除，术前预测残余肝难以代偿肝功能者，可选用这一方法。术前通过微创性的门静脉栓塞( PVE) ，先作一侧门静脉干的栓塞，待肿瘤缩小、余肝再生后再择期行二期手术。 注：PVE 前应对肝代偿功能作较准确的评估，肝功能失代偿者则为禁忌。 ◆肝 癌 的 肝 脏 部 分 切 除 术 东、西方多个中心资料表明：肝癌行肝部分切除术后的5 年生存率总体为30 %～50 % ,小肝癌者为40 %～60 %。 国内上海东方肝胆外科医院6 446 例肝癌的手术结果表明，总体5 年生存率为53. 2 % ,小肝癌达到79. 8 %。 ◆肝 癌 的 肝 移 植 术 肝癌发现时绝大多数已失去根治性切除的机会, 肝移植可将肝硬变、乙型肝炎、癌灶及癌前病变一并去除。 但肝移植术因供体的缺乏、长时间的供体等待，手术后移植肝无功能、感染、终身应用免疫抑制剂、治疗费用较高等问题也影响着移植治疗的普及。 ◆肝 癌 的 肝 移 植 术 肝功能良好代偿的大肝癌者倾向于行肝部分切除术，肝功能已经失代偿的早期肝癌者倾向于行肝移植术，但