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M-Kugel、Kugel、Millikan腹股沟疝修补手术 上海华东医院 疝和腹壁外科疾病治疗与培训中心 唐 健 雄 外科医生应该学会思考因为外科学是一门艺疝外科是艺术的基础 M-Kugel手术中的几个基本问题 肌耻骨孔（ Musculoaponeurotic）的概念 处理疝环的颈肩技术 精索腹壁化 开放式前入路和开放式后入路 腹膜前间隙 M-Kugel手术 M-Kugel术式 理论基础： 对被称为肌耻骨孔(MPO)的薄弱部位真正建立永久性的防御机制。 肌 耻 骨 孔 1956年法国医生Fruchaud出版了一本关于腹股沟解剖的著作被欧洲疝学会视为权威性的著作。他提出了“肌耻骨孔（ Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。 肌 耻 骨 孔 解剖结构： 肌耻骨孔是一个位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔。它的构成： 下界：上耻骨枝的骨膜。 上界：腹外斜肌和腹横肌。 内侧：腹直肌外缘。 外侧：髂腰肌。 肌 耻 骨 孔 解剖结构： 耻骨肌孔被腹股沟韧带和髂耻束分隔为两个区域。 精索上区：包括内环、直疝三角。 精索下区：有股血管穿过，股疝发生在此区域。 肌耻骨孔Musculoaponeurotic 肌耻骨孔 耻骨肌孔 处理疝环的颈肩技术M-Kugel手术要求掌握此项技术 腹横筋膜在内环处呈漏斗状包围精索形成精索内筋膜 环形切开疝囊外的腹横筋膜 精索腹壁化 精索的腹壁化： 精索一定要与腹膜分离开，使其贴在腹壁的肌层上，这就是所谓的 “精索腹壁化”，可用手指、粗网孔纱布或在直视下用镊子进行分离，最好不要撕拉。 精索腹壁化 腹股沟疝、股疝手术的前、后入路 开放式前入路： 通常指将疝囊自内环或疝环“前方”游离后回 纳进腹腔（前入路）。 开放式后入路： 所谓开放式的后入路是指在内环口的上方，既腹横肌深面切开腹横筋膜进入腹膜前间隙。然后在内环或疝环的“后方”（深面）将疝囊拉至腹膜前间隙。也就是在腹膜前间隙内将腹膜的突出部分（疝囊）拉回到该间隙。 腹膜前间隙（Bogros间隙） 腹膜与腹横筋膜之间的间隙，为一疏松的脂肪组织，很少血管，为一个无血间隙。 腹膜前间隙的分离 M-Kugel补片 Modified Kugel 技术 切口和其他前入路修复切口方式相同 游离疝囊和网塞相同 – 高位游离 游离腹膜前间隙 植入补片 补片定位 固 定 选择性使用 Onlay 平片 谢 谢！ * 右腹股沟疝 脚 头 右侧斜疝 右侧直疝 右侧直疝 用镊子打开纱布塞入腹膜前间隙 如必要，用手指扩大间隙，超过Cooper’s韧带，间隙比补片稍大 Pubic Tubercle 斜疝 直疝 卷折补片 (象玉米卷) 尾巴留在外面. 拨开位于斜疝区和直疝区中间的腹壁下血管. 将中间部向耻骨结节插入然后完全纳入后边 直疝 拉紧尾巴给补片以反向拉力, 使补片展平 将底部塞过 Cooper’s 韧带 拉动尾巴使补片居中 斜疝 直疝 向连两侧缝合修剪后的尾部于联合肌腱和腹股沟韧带 避开腹壁上的血管和神经 右侧疝 医生可以按自己的意愿剪裁所附预裁平片. Onlay 平片无需缝于腹股沟管底部. 在尾巴上缝1-2针即可. 如果医生有信心 Onlay 完全覆盖腹股沟底，则不必使用选择性平片 *