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第二十章内分泌及代谢性疾病的临床用药 糖尿病的临床用药 糖尿病（diabetes mellitus)是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。 1型糖尿病（IDDM） 2型糖尿病（NIDDM） 特异型糖尿病 妊娠糖尿病 患者胰岛B细胞破坏引起胰岛素分泌绝对不足引起的代谢紊乱，约占10%。 年龄主要是儿童及青少年，较瘦小。 该型病情重、发病急、有酮症倾向。 糖尿病并发症的分类 1、2型糖尿病的鉴别 1型糖尿病 2型糖尿病 起病年龄 青少年发病30岁 成人发病，40岁 起病方式 多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭 症状 常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖 急性并发症 自发性酮症倾向 酮症倾向小，可有高渗性昏迷 慢性并发症 微血管病变为主 大血管病变为主 治疗 依赖外源性胰岛素 一般不依赖胰岛素 对胰岛素反应 敏感 抵抗 WHO推荐的血糖控制良好的标准 空腹血糖（FPG）≤6.1mmol?L-1 餐后血糖（PPG）≤8.0mmol?L-1 老年DM患者一般要求空腹血糖（FPG）≤7.0mmol?L-1，餐后血糖（PPG）≤10.0mmol?L-1 一、饮食治疗 基础治疗措施，长期严格坚持 1. 总热量：理想体重×25-40kcal 理想体重（kg）＝身高（cm）－105 2. 碳水化合物：占50-60%。产热4kcal/g. 蛋白质：占15%，0.8-1.2g/kg，动物蛋白1/3以上。 产热4kcal/g。 脂肪：占30%，9kcal/g。 3. 合理分配：分3餐或4餐， 按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配 胰岛素 胰岛素在糖尿病治疗中所发挥的作用是其他任何药物不可比拟的。 酸性蛋白质，56KD，由A、B两条链组成。 目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。 药理作用 （1）对代谢的影响 ①糖代谢：胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素：加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原合成，抑制糖原分解和异生。 ②脂肪代谢 促进脂肪合成，抑制脂肪的分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成；同时增加脂肪酸的转运，使其利用增加。 ③蛋白质代谢： 促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。 （2）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体结合，发挥促细胞生长作用。 （3）作用机制 胰岛素＋胰岛素受体α亚单位→酪氨酸蛋白激酶→→→第二信使（磷脂肌醇系统）→细胞效应 胰岛素的来源 动物（猪或牛）胰岛素 半合成人胰岛素：与人胰岛素结构完全一样。 生物合成人胰岛素 人胰岛素类似物：速效和超长效胰岛素 人胰岛素较动物胰岛素的优点 免疫原性小 过敏反应少 生物效价较高 副作用少 胰岛素的剂型 1、正规胰岛素（RI）：皮下注射30分起效，高峰2 ～ 4h，持续5 ～ 8h。亦可静脉、肌肉、皮下输注及腹腔输注等。 2、鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）：仅皮下或肌肉注射。皮下注射4～6h起效，高峰时间14～20h小时，持续24 ～ 36h。 胰岛素的给药途径 皮下注射 最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。 注意与进餐相配合一致。 静脉给药 只能用短效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注时。 肌肉 肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，临床很少使用。 胰岛素临床应用及评价 1型糖尿病 最大程度模拟胰岛素内源性分泌模式 2型糖尿病 2型糖尿病经饮食治疗和口服降糖药未能控制者 2型糖尿病在应激时可暂用胰岛素 2型糖尿病出现急性并发症 口服降糖药虽有效，但出现体重明显减轻、营养不良、生长发育迟缓等情况，应加用或改用胰岛素 晚期尤其患有慢性并发症患者，需要胰岛素联合药物联合治疗控制血糖。 继发性糖尿病 不良反应 低血糖反应：胰岛素过量导致，出现饥饿感、头晕、出汗、心慌、烦躁、惊厥甚至昏迷。 血糖 致死 随时准备含糖食物，严重者立即注射50%葡萄糖 过敏反应：异体蛋白进入人体所致，表现为荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜等，偶见休克。 胰岛素耐受性 胰岛素耐受性 (insulin resista