难治复发的特发性血小板减少性紫癜（ITP）的治疗.pptVIP

难治复发的特发性血小板减少性紫癜的治疗 定 义 特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic Thrombocytopenia Purpura, Immunogenic Thrombocytopenic Purpura，ITP）： 血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少，以致广泛的皮肤、黏膜或内脏出血；实验室检查有骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短，出现抗血小板自身抗体。 病因和发病机制 感染 ：细菌或病毒 免疫因素： 淋巴细胞异常 血小板抗原特异性的T-和B-淋巴细胞。 T辅助淋巴细胞异常。 抗体介导的血小板减少 抗体介导的血小板清除 抗体介导的巨核细胞功能障碍 CTL介导的血小板裂解 肝与脾作用 脾可产生血小板相关抗体（PAIg）， 1/3血小板滞积于脾 肝脏也会破坏血小板 其它因素 雌激素抑制血小板生成，并刺激单核-巨噬细胞清除已与抗体结合的血小板 毛细血管脆性增加 临 床 表 现 急性型 常见于儿童，多在发病前1~2周有上呼吸道感染或病毒感染，起病急骤，部分可有畏寒、寒战、发热。 慢性型: 多见于青年女性，起病隐袭。 急、慢型ITP的临床症状的异同点如下表： ITP治疗时机 鉴于ITP的良性疾病性质： 致死性出血的风险与治疗相关性死亡的风险（特别是真菌等感染以及激素等并发症），其发生率大致相当，应尽量避免过度治疗。 PLT〉30×109/L，无出血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动，可不予治疗。 以上选择应充分考虑患者意愿。 治 疗 目 的 控制出血症状 减少血小板破坏 提高血小板数 一 般 治 疗 限制活动 避免外伤 避免使用影响血小板功能的药物 肾上腺皮质激素 剂量：泼尼松1~2mg/kg·d，晨顿服或分3次口服，当出血停止、血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用小剂量(5~10mg/d)维持3~6个月 地米40mg/d ×4,甲强1g/d ×3,两周重复，连用3个周期。 脾 切 除 适应证 慢性ITP，用糖皮质激素治疗3~6个月无效者 糖皮质激素依赖 糖皮质激素禁忌 51Cr标记血小板示脾区放射指数较高，或脾与肝比值增高者 禁忌证 2岁以下患儿 不能耐受手术者，如心脏病或妊娠期患者 儿童ITP有自限性，脾切除影响儿童免疫功能，诱发难以控制的感染，一般不选择脾切除术治疗 什么是难治性ITP 难治性ITP：指满足以下所有三个条件的患者：①脾切除后无效或者复发; ②仍需要治疗以降低出血的危险；③除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。 Rituximab治疗ITP:主要机制 清除CD20+B细胞克隆 1、补体激活（complement activation） 2、ADCC （antibody-dependent cytotoxicity） 3、诱导凋亡（apoptosis induction） 4、抗增殖效应（antiproliferative effect） 5、Fc受体多态性（Fc receptor polymorphism） 增加Treg细胞数量，改善其功能 Rituximab在ITP中的应用 复发、难治性ITP 对部分切脾无效的患者有效，以Rituximab代替切脾，作为ITP二线治疗的新选择 Rituximab治疗后复发的患者，再次用药，仍可有效 Rituximab+地塞米松 Vs 单用地塞米松治疗ITP的前瞻性随机研究 长期随访和最终分析结果 Francesco Zaja,et al. ASH 2008 随机分组 -- arm A：口服Dex 40 mg/d，d1-4； -- arm B：口服Dex 40 mg/d，d1-4， rituximab 375 mg/m2 iv，d7,14,21,28; -- arm A患者中疗效未能持续者（从d30至6个月末 PLT ≤ 20×109/L）可接受挽救治疗，方案同 arm B (Dex+rituximab)。 Results arm A 患者中有27例治疗无效或疗效不能维持，进而接受了Dex+ rituximab挽救治疗 2组均以女性患者居多，arm A的中位年龄47岁，arm B49岁 arm B疗效明显优于arm A Results arm B患者的血清rituximab浓度与疗效无关 系统随访6个月以上（中位观察18个月，range 10-34月）， arm A中SR患者12例，arm B27例，挽救治疗组19例 3个组的复发率 (血小板 50 × 109/L)分别为2