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烧伤与急性肾功能衰竭 05级临床医学八年制 zoumc 烧伤病人出现急性肾功能衰竭的原因 （1）烧伤严重程度是肾功能损害的基本因素，据统计，多数烧伤后肾功能不全均发生于烧伤面积80%、Ⅲ°面积50%以上病人; （2）休克期渡过不平稳肾脏缺血缺氧导致肾功能的损害;（肾前性，肾性） （3）伤后5天是感染期，烧伤感染可能参与了急性肾功能衰竭的发病; （4）吸入性损伤也可加重肾功能损害; （5）烧伤后肌红蛋白和血红蛋白入血对肾小管有直接损伤作用;（肾性） （6）手术创伤的打击加重肾功能的损害。 内容提要 急性肾功能衰竭(ARF)概述 急性肾小管坏死(ATN) 烧伤引起的ARF的探讨 急性肾功能衰竭概述 急性肾衰（ARF）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少的综合征。 ARF主要表现为氮质废物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身个系统并发症。常伴有少尿（400ml/d），但也可以无少尿表现。 急性肾功能衰竭概述 尽管医疗水平不断提高，但ARF的病死率仍居高不下，其原因之一是很多病例未能得到早期诊断和治疗。 近年提出急性肾损伤（AKI）的概念，主要指急性肾功能异常，力求从早期开始诊断治疗。 急性肾衰的病因和分类 急性肾衰的分类 肾前性 肾小球 肾小管 急性肾衰 肾性 （急性肾小管性坏死ATN） （ARF） 肾血管 肾间质 肾后性 急性肾衰的分类 广义:肾前性、肾性（肾血管性、肾小球性、肾小管性、肾间质性）和肾后性 狭义:急性肾小管坏死（ATN） ATN是肾性ARF最常见的类型，通常按其病因分为缺血性和肾毒性。 急性肾衰的分类 肾前性ARF和缺血性ATN可以视为肾脏缺血性损伤的不同阶段。 肾前性和缺血性ARF的临床和生化特征在一些患者可以共存或者介于两者之间，即所谓中间状态。 一、肾前性急性肾衰 各种肾前因素引起血管内有效循环血容量减少，肾血灌注减少，肾小球滤过率下降，肾小管原尿减少、流速减慢，但肾小管功能未损害，低尿流速率导致肾小管重吸收尿素氮、水钠相对增多，导致血尿素氮升高、尿量减少和尿比重增高。 血尿素氮升高明显，血肌酐则稍高 肾前性急性肾衰：常见病因 有引起有效血容量不足的因素：失血（外伤、手术、胃肠道）；失液（呕吐、腹泻、胃肠引流；过度利尿；烧伤、高热；第三间隙转移如低白蛋白血症、胰腺炎； 心排血量减少：心梗、心衰 外周血管扩张：降压药物、败血症、过敏； 损害肾血流调节：ACEI、非甾体消炎药； 肾血管阻塞：血栓 二、肾性急性肾衰 肾小管疾病：内源性毒素、外源性毒素损伤； 肾小球疾病： 急性肾间质性疾病： 肾脏的小血管和大血管疾病：血管炎、恶性高血压； 三、肾后性急性肾衰 急性尿路梗阻：肾盂积水； 结石； 肿瘤； 血块： 前列腺肥大： 腹膜后纤维化： ARF广义的分类 急性肾衰的分型 少尿型急性肾衰：少尿或无尿为特点； 非少尿型急性肾衰：无少尿或无尿表现，但血尿素氮、肌酐升高； 高分解型急性肾衰：组织分解代谢极度增高，肌酐每日升高大于40mg/dl，血尿素氮每日升高大于2mg/dl； 急性肾小管坏死(ATN) 急性肾小管坏死 ATN是一病理学名词。再缺血性和肾中毒性急性肾损伤时ATN和ARF经常被混用，但这类患者中大多数并没有明显的肾小管上皮细胞坏死。 ATN是ARF最常见的类型，约占全部ARF的75%-80%，是由于各种病因引起肾缺血和肾毒性损害肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。 急性肾小管坏死 肾性ARF包括了四个方面：小球、小管、血管和间质的病变。 急性肾小管坏死（ATN）是肾性ARF最常见的类型，通常按其病因分为缺血性和肾毒性。 急性肾小管坏死 病因：肾缺血；肾毒素的中毒作用； 外源性肾毒素：抗生素、造影剂、化疗 药物；生物毒素； 内源性毒素：色素（溶血产生的大量血红蛋白；骨骼肌溶解产生的大量肌红蛋白）；尿酸 急性肾小管坏死的发病机制 （一）小管因素： 低氧/缺血、肾毒性物质可引起近端肾小管损伤，并导致肾小管对钠重吸收减少，管-球反馈增强，小管管型形成导致小管梗阻，管内压增加，GFR下降。小管严重受损可导致肾小球滤过液的返漏，通过受损的上皮或小管基底膜漏出，致肾间