基层医院院感标准.docVIP

山西省基层医疗机构医院感染管理评价参考标准（100分） 项目 基本要求 主要内容 分值 评价方法及扣分标准 一.组织 管理及基 础措施 （35 分） （一）医院 感染管理体 系完善 （5分） 1.健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专（兼）职 人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。 1 查阅资料，实地查看，不 符合要求一项扣0.5分。 2 .相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并 经考核合格。 1 查阅证书，不符合要求不 得分。 3.制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫 生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、陕源性感染暴发报告制度、一次性使用无 菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、庚疗废物管理等。 1 查阅资料，不符合要求一 项扣0.2分。 4.医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人 员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。 1 5.医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发（2001） 2号），掌握医院感染诊断 标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在 地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 1 （二）布局 合理，环境 清洁，医疗 器械、器具、 物品的消毒 灭菌符合要 求 （10 分） 1.布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理， 标识清楚，通风良好。 1 做不到一项扣0. 2分。 2.环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污 染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。 2 做不到一项扣0. 5分。 3.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首 选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必 须消毒；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 2 4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医 疗器械、器具不得重复使用。 1  项目 基本要求 主要内容 分值 评价方法及扣分标准 5.被月元病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照 《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。 1 做不到一项扣0. 3分。 6.基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及 灭菌技术操作规范》（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸 汽灭菌法灭菌（“5.8. 1.压力蒸汽灭菌”节选见附件1）。没有设置消毒供应室的基层医疗机构， 可以委托经地市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进 行清洗、消毒和灭菌。 3 做不到一项扣0.5分。 （三）各项 无菌操作、 消毒隔离措 施及手卫生 符合要求 （20 分） 1.无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名 称、灭菌tl期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识， 按灭菌口期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。 2 做不到一项扣0. 5分。 2.从无菌容器中取用无菌物品吋应使用无菌持物钳（蹑）。从无菌容器（包装）中取出的无 菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。 2 3.—次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入吋索要《医疗器械生产企业许可 证》、《更疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质 量验收，建立出入库登记账册。用前应检杳小包装的密封性、灭菌tl期及失效tl期，进口产 品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品吋不得使用。使用中发生热原反 应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。使用后的 一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。 2 4.应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要 《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验 收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。 医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消 毒效果的可靠。具体选择原则和适用方法参照《医疗机构消毒技术规范（2012年版）》（WS/T 367-2012