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微创外科在普通外科中的应用 南京军区福州总医院普通外科 涂小煌 陈重飙 微创是相对于一种创伤或巨创而言的概念。减少创伤的程度或变巨创为普通创伤便是一种微创技术。微创是我们医务人员所追求的一种目标，微创外科更是外科医生追求的方向。近些年来。随着医学技术的不断进步与医疗器械及设备的不断发展，微创的理念及微创技术越来越被医患所重视，也越来越广泛地应用于临床。 一、微创外科的概念及发展史 1. 概念 微创外科 微创外科目前无明确的定义，大多数学者认为，凡是能减少组织的手术损伤，减少手术并发症或后遗症，促进或加快组织修复、再生，有利于机能内环境的稳定，有利于机体功能的恢复的各种外科检查、诊断、治疗或处置措施均属于微创外科的范畴。微创外科所涉及的范围也是很广的，目前主要包括：内镜外科、腔镜外科、介入放射外科、定向引导外科甚至包括了目前较先进的显微外科及基因外科、纳米外科。 外科的微创化 所谓的外科微创化，是近些年提出的、相对以往而言的、贯穿患者康复过程中的一种新理念，是指医务工作者在收治患者的整个过程中，包括患者诊断前、治疗前、治疗时及治疗后，始终在社会—心理—生物医学模式下充分评估患者病情，使用包括心理治疗、精神治疗、微创外科手段以及快速康复理念等促使患者机体各项机能尽快回复的一种全新理念。 2. 微创外科的发展历程 微创理念是传统的基本观念，公元前4世纪希波克拉底的医学著作《希波克拉底全集》中便有了这种观念，他告诫我们：“医学干预首先必须尽可能的无损伤，否则治疗效果可以比疾病的自然进程更坏”，但这仅是观念而已，相关技术无明显发展，直到上世纪50年代后，特别是近三十余年来，现代医学中电视腔镜技术的出现，微创外科才真正得到了大发展，随之现代微创外科逐步发展成了一个整体观念。在现代医学中，微创外科不单纯是手术中的微创技术，而已经是一整体化理念，指收治病人在整体上最大可能减少损伤，使机体机能尽快得到恢复。伴随医学理论技术的进步以及基础学科的发展，各种微创器械与辅助用品的开发应用，尤其随着内镜及腔镜的出现，微创已经步入了一个新纪元。 二、微创外科在普通外科中的应用 1. 微创外科在普通外科传统手术中的应用 普通外科传统手术中的微创理念其实与Steward Halsted提出的“轻柔外科”是同根同源的，指在遵循手术基本原则的基础上尽量减少组织器官的损伤，保持机体内环境的稳定。外科医生应把微创的理念贯穿于手术的整个过程。 （1）切口的选择与缝合技巧 虽然切口的大小及缝合技巧对于微创的理念只是片面的体现，但是在普通外科手术中切口的大小、位置、走向的选择、切开止血与缝合技巧却能体现一位医师的手术水平及微创理念的吸收程度。从微创理念出发，切口的选择应考虑切割组织层数最少或组织切割损伤最少，充分暴露手术视野，最有美容效果，最小切口长度。切口的切开要求术者干净利索的“一刀”完成，使切割对皮肤的创伤减少至最小，从而保证了切口的整齐和良好的愈合。切口的缝合，除了同层组织需对位缝合外，要尽可能使用对组织刺激性较小的材料缝合。传统的丝线对人体组织剌激性大，产生的炎症反应较为明显，影响了组织的修复，因此已越来越少使用。现代外科中我们经常使用刺激性较小不可吸收的聚丙烯缝线、聚酯线、尼龙线及可吸收的Polyglactin线、Polydioxamone线，及合金的皮钉，这种缝合技术不仅可以减少缝线对切口的愈合影响，促进切口的愈合，还具有一定的美容效果。 （2）手术过程的微创技巧 尽管开腹手术相对于腹腔镜手术是一种较大的手术创伤，但若能应用微创技巧同样可以明显减少组织的损伤，有利于机体的康复。腹部外科术中的微创主要体现在以下方面：在遵循外科手术原则的情况下，注意切口及周围组织的保护，尽可能少组织暴露与接触；探查需应有顺而轻柔；熟练联合应用电刀与超声刀，沿解剖间隙进行锐性的解剖与分离；减少结扎与缝合；尽可能使用剌激性的小的材料进行缝合、结扎和止血；采用各种吻合器进行吻合与重建；最大程度地减少术中出血，尽可能缩短手术时间；彻底止血，温水冲洗，不常规放置引流等。 2. 腔镜技术在普通外科中的应用 （1）腹腔镜的发展史 腹腔镜的技术与内镜的技术是“同宗同源”的，随着1805年德国Philipp Bozzini 利用烛光的第一台膀胱镜的问世便进入了腔镜的时代。腔镜是指通过人工通道，如腹壁切开、胸壁切开、关节囊切开等插入的窥镜，如腹腔镜、胸腔镜、关节镜等，大致可以分为三个时期：诊断性腹腔镜时期、治疗性腹腔镜时期、现代外科腹腔镜时期。1901年Kelling首先使用腹腔镜观察够的腹腔和内脏，宣示着腔镜时代的来临。1910年腹腔镜应用于临床检查，丹麦、芬兰、法国、意大利等国家纷纷报告了腹腔镜的检查应用结果。Fevers是