2013年镇江中小学优秀自制教学具评选学生作品申报表.DOC

PAGE PAGE 18 附件4： 2013年镇江市中小学优秀自制教（学）具评选 学生作品申报表 自制学具名称： 申 报 者： 申报者所在学校： 作品学科类别：请在确认的学科上划“√” □小学语文（XYW） □小学数学（XSX） □小学科学（XKX） □小学综合实践活动 (XZH) □小学音乐（XYY） □小学美术（XMS） □小学体育（XTY） □语文（ YW） □数学（SX） □科学（KX） □物理（WL） □化学（HX） □生物（SW） □综合实践（ZH） □地理（DL） □通用技术（JS） □信息技术（XJ） □音乐（YY） □美术（MS） □体育（TY） □特教（TJ） □外语（WY） □其他（QT） 第一作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现 学 历 □小学生 □初中生 □高中生□师范院校生 年级 学校全名 电话 学校地址 邮编 家庭住址 电话 E-mail 第二作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现 学 历 □小学生 □初中生 □高中生 □师范院校生 年级 学校全名 电话 学校地址 邮编 家庭住址 电话 E-mail 第三作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现 学 历 □小学生 □初中生 □高中生□师范院校生 年级 学校全名 电话 学校地址 邮编 家庭住址 电话 E-mail 指 导 教 师 姓 名 性别 民族 年龄 专业 所 在 单 位 职务或 职 称 联系电话 E-mail 资格确认 上述申报者均为在校学生。 指导教师（班主任）签名： 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日  自制教具名称 完成日期 使用的主要 材料及估价 外协项目 及估价 专利情况 申请号 批准号 申请人姓名 批准日期（附专利批准证书复印件） 申请日期 论文发表情况 登载论文的报刊名 刊登日期 登载论文的题目 自 制 教 具 介 绍 （可另附页）  教 使 学 用 情 效 况 果 和 合 中 各 作 申 自 作 报 分 品 者 工 申 提 报 供 作 的 品 材 所 料 附件：□ 作品研究论文 □ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） 总计： 件。 说明：申报材料均可为复印件。 申 确 报 认 者 事 宜 我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。 申报者（或监护人）签名： 申 单 报 位 者 的 所 意 在 见 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 意 见 教育局 同意上报参加全省自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。 教育局盖章 年 月 日 备 注