产科护理病例姓名黄芳出生地江西省新余市分宜县杨桥镇卷山村性别.docVIP

PAGE 5 - 产科护理病例 姓名:黄芳? 出生地:江西省新余市分宜县杨桥镇卷山村? 性别:女?? 民族:汉年龄:27岁?? 婚姻状况:已婚职业:家庭主妇?? 入院时间:?2018-04-14?8:30病史陈述者:患者本人 记录时间:?2018-04-14?8:35主诉:停经39周，不规律下腹痛2天，阴道流水60分钟 现病史:孕妇平素月经规则，13岁3-4天/30天，LMP(末次月经):2017-7-15,EDC(预产期):2018-4-21，停经1+月差尿妊娠试验阳性，停经12周行B超检查示如孕12+周。孕早期无阴道流血;孕早期开始恶心呕吐等早孕反应，程度不剧，停经早期无感冒、发热等，无射线、毒物接触史，停经18周自觉胎动至今，停经27+周起于我院产检，行血清学筛查、生化、血常规、OGTT未见异常;停经20周胎儿彩超提示宫内妊娠，如孕20+周，胎儿暂未见明显异常。停经38+2周B超提示，宫内妊娠，单活胎，胎方位ROA，左侧壁胎盘I级，胎儿脐带绕颈二周，羊水量正常范围，胎儿脐血流参数未见异常。今停经39周。2天前出现不规律下腹痛，1前出现阴道流水，量中，色清亮，无阴道流血。自觉胎动正常。遂拟“1.孕2产0孕39周ROA先兆临产;2.胎膜早破;3.胎儿脐带绕颈?”入院。孕妇停经以来无头晕、心悸、胸闷、气促等，大小便未见异常。孕晚期无双下肢浮肿，孕期体重增加14Kg。专科检查:身高158cm，体重72kg，腹部妊娠隆起，腹围101cm，头先露，浅入，胎位:?ROA，胎心:?140次/分，规则，有宫缩，不规则。阴道检查:头先露，高低高浮，宫颈质地中，中位，宫颈未消失，宫口未开，耻骨弓不低，坐骨棘不突，尾骨不翘。胎膜情况:胎膜已破，羊水色清，量中。阴道PH值7，Bishop评分2分。?骨盆外测量:?23-27-18-9。胎儿体重估计:3.8kg。病程记录:患者入院后，予低流量吸氧、绝对卧床、会阴护理，严密观察生命体征、宫缩情况、胎心变化，予清淡易消化的普食。患者于2018-4-14在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术程顺利，产一单胎活男婴，术中出血250ml，安全返回房，给予预防感冒、促宫缩、补液治疗、监测生命体征。护理诊断术前:1、疼痛:与逐渐加强的子宫收缩有关 2、有感染的危险:与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关 3、有胎儿受伤的危险:与脐带脱垂和早产儿肺部不成熟有关 4、焦虑:与担心母婴安全有关 5、知识缺乏:与缺乏手术的相关知识有关术后:1、疼痛:与手术切口疼痛有关 2、有产后出血的危险:与子宫收缩无力有关 3、有尿道感染的危险:与手术是留置尿管有关 4、母乳喂养无效:与喂养技能不熟有关 护理措施 术前:1.促进舒适:向患者讲解疼痛的原因，嘱其保持心境平和，提供良好的环境:保持病房安静无噪音，减少不良刺激，给予低流量吸氧，每日四次，每次30分钟。 2.脐带脱垂的预防:嘱产妇绝对卧床休息，采取做左侧卧位，注意抬高臀部防止脐带脱垂造成胎儿缺氧或宫内窘迫，护理时注意监测胎心变化，进行阴道检查确定有无隐形脐带脱垂。 3.严密观察胎儿情况:密切观察胎心率变化，监测胎动及胎儿内安危，定时观察羊水形状颜色、气味等。 4.积极预防感染:嘱孕妇保持外因清洁，每日会阴擦洗两次，放置吸水好的消毒会阴垫于外阴，勤换会阴垫，保持清洁干燥，防止上行性感染；严密观察孕妇生命体征，进行白细胞计数，了解是否存在感染；按医嘱一般于破膜后12小时给予抗生素预防感染。 5、心理护理:为孕妇讲解胎膜早破的影响，使孕妇重视妊娠期卫生保健并积极参与产前保健指导活动;讲解剖腹产手术的过程及注意事项，使其减轻焦虑。 6、术前准备:为患者备皮，消毒会阴，遵医嘱留置尿管，嘱患者术前12小时开始禁食，术前4小时开时禁饮水，术前排便。术后:1、病情观察:术后4小时内，每30分钟测血压、脉搏、呼吸?一次。术后3日内每日测体温4次，连续3日体温不超过37.5度后改为每日测体温一次。向患者解释术后1-2?日体温可轻度升高，不超过38摄氏度，为手术吸收热无需处理。每日观察腹部切口有无渗血，血肿、红肿、硬结等，如有异常及时向医生汇报。定时按摩子宫，并注意子宫收缩和阴道流，血情况，若阴道流血过多，应遵医嘱及时给与缩宫素。 2、术后体位与活动:术后取平卧位，头偏向一侧，术后6小时内每30分钟协助患者进行双下肢活动一次，可预防筋脉血栓。术后第二天半卧位，有利于深呼吸及恶露排除。鼓励产妇术后床上活动肢体，勤翻身。可增加肠蠕动利于尽早排气。术后24小时拔出导尿管，可以下床活动。 3、缓解疼痛:术后麻醉消失后，