血尿蛋白尿的鉴别诊断.pptVIP

血尿与蛋白尿的鉴别诊断 北京协和医院肾内科 李莉 血 尿 红/棕色尿就是血尿吗？ 血尿 血红蛋白尿 肌红蛋白尿 尿酸 卟啉症 尿黑酸尿 血尿定义 离心沉淀后的尿液，光镜下若RBC3个/高倍视野，则称为血尿。 小量出血呈显微镜下血尿 出血量超过1ml/L可呈肉眼血尿 如何鉴别内科性 or 外科性血尿？ 尿RBC的形态 方 法 相差显微镜 光学显微镜油镜 微粒容积自动分析仪 均一红细胞血尿 一份尿标本内红细胞大小一致、形态相似，每个红细胞内血红蛋白分布均匀，整个红细胞与周缘血红细胞相似。 血尿是由肾或尿路血管破裂， 血液直接进入尿液而产生。 多形性红细胞血尿 一份尿标本内红细胞大小不等，形态多样，每个红细胞内血红蛋白分布不均。 红细胞经疾病肾单位而进入尿液 尿红细胞变形机理 红细胞被挤压穿过病变的肾小球基底膜时受损。 红细胞通过肾小管时受到管腔内渗透压、pH值及代谢物质(脂肪酸、溶血卵磷脂及胆酸等)作用，而发生外形及大小多样化变化。 血尿诊断方法及评价 病史和体格检查 实验室检查 特殊检查 肾活检 随访 病史和体检(1) 排除假性血尿 血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系 急性链球菌感染后肾小球肾炎： 感染后10－14天出现血尿 IgA肾病：上呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3天。 病史和体检(2) 家族史 耳聋 血尿 肾脏病 血尿伴随症状 肾绞痛 尿路刺激症 水肿、高血压及全身其他症状等 病史和体检(3) 注意血凝块 血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血 大而厚的血块见于膀胱出血 小的条形血块见于上尿路出血 实验室检查(1) 尿液分析 尿常规 相差显微镜 三杯尿试验 初段血尿：尿道疾病 终末血尿：膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺 全程血尿：肾脏、输尿管或膀胱出血 尿脱落细胞检查 细菌学检查 实验室检查(2) 尿钙 尿酸 血生化 特殊检查(1) 腹部平片 血尿伴腹痛首选 静脉肾盂造影 肾结核、肿瘤、先天畸形、肾盂肾炎 透X光结石、膀胱肿瘤 逆行尿路造影 特殊检查(2) 肾动脉及肾静脉造影 肾占位性病变 肾血管疾患：动静脉瘘、血管瘤、畸形、动脉血栓 CT 超声波检查 膀胱镜检查 肾活检 多形性红细胞血尿患者必要时应进行肾活检 随 访 无症状血尿患者 每半年一次尿液分析和细胞学检查 每两年一次膀胱镜和静脉肾盂造影 若血尿反复发作，随访期至少3年 腰痛－血尿综合征 多见于青年妇女 服用含雌激素避孕药 蛋 白 尿 proteinuria 定 义 健康成人： 尿中排出蛋白总量30－150mg/day(上限200mg/day) 其中：白蛋白30mg/day 其余：为肾小管分泌蛋白(Tamm-Horsfall/IgA) ?2－MG 酶 肽激素 肾小球滤过屏障 孔径屏障 电荷屏障 蛋白尿类型 肾小球蛋白尿 肾小管性蛋白尿 组织蛋白尿 溢出性蛋白尿 肾小球蛋白尿 肾小球滤过屏障损伤 尿中蛋白量常较大 主要成分为白蛋白 肾小管蛋白尿 肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍 常因肾小管受损所致 主要组成为： ?2－MG 球蛋白片段 溶菌酶 组织蛋白尿 肾脏组织分泌的蛋白 Tamm-horsfall蛋白(远端肾小管分泌) IgA球蛋白(尿路上皮分泌) 酸性磷酸酶(前列腺产生) 肾小球基底膜样物质 肾小管刷状缘抗原 各种酶 溢出性蛋白尿 血浆中某种蛋白质浓度过高 免疫球蛋白轻链 多发性骨髓瘤 华氏巨球蛋白血症 淀粉样变 轻链沉积病 淋巴瘤或白血病 肌球蛋白 如何进行蛋白尿的鉴别诊断？ 一过性蛋白尿 功能性蛋白尿 高温 剧烈运动 高烧 受寒 直立性蛋白尿 常见于青春发育期少年 * haematuria 药物 止痛药：非那西丁 安替比林 抗菌素：利福平 灭滴灵 呋喃坦叮 抗凝剂：华法令 抗惊厥药：苯妥英 蔬菜染色 甜菜根和一些浆果 辣椒粉 食物色素 血尿病因 内科：肾小球肾炎 遗传性肾炎 薄基底膜肾病 泌尿系感染 结核 多囊肾 外科：结石/肿瘤/创伤 全身出血性疾病 剧烈运动 肾小球滤过屏障 尿蛋白形成： 肾小球滤过 肾小管重吸收 肾和尿路排泌 *