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鉴定认为医方存在不足法院判决不承担责任引发的思考周继华1,谢永梅2,柯　旭2,文　翔2关键词:病历;知情权;医疗不足;医疗事故鉴定keywords:medicalrecord;righttoknow;medicaltreatmentdeficiency;appraisalofmedicalaccident中图分类号:D9　　文献标志码:C 作者单位:广东穗卫律师事务所,广东广州510060;2.广东行政学院法学系,广东广州510053通讯作者:谢永梅,电子信箱:mm99330@163.com1　案情介绍原告1999年3月14日因感下腹胀到被告医院诊治。当时原告妊娠33周。医院称其患有妊娠期糖尿病需要住院治疗,并需要在妊娠第37周终止妊娠,提前将胎儿取出,同时建议采用阴道产。4月7日晚,院方对原告行水囊引产,水囊脱出无效。4月8日9时入产房行人工破膜,10时注射一种药物后,开始有规律宫缩,大约11时,给予原告上腹部绑腹带,此后宫缩现象减少,宫口也无变化,此间医生没有来给原告检查。当日19时,值班医生接班时说胎儿已缺氧,要立即行剖宫产术。胎儿取出时没有哭声,头面四肢发紫,三凹征,立即被送往儿科抢救。4月21日,患儿出院。患儿出院以来,一直不能抬头、坐、翻身和自主活动,反应迟钝,经中山医院确诊为脑瘫。2002年,患儿已3岁,仍然没有丝毫自理能力,同出生时的状况一样。原告认为,患儿脑瘫的严重后果是由于被告在给原告诊疗过程中的极端不负责任和违反诊疗常规造成的。 原告现起诉要求: (1)确认被告的行为构成医疗侵权,侵害了原告的身体健康权及精神健康权。 (2)判决被告赔偿因其医疗侵权行为给原告造成的各种损害。 (3)被告的失职行为导致了患儿脑瘫,并赔偿患儿今后的生活费、护理费、医疗费等各项费用。2000年10月11日,某医科大学医疗事故鉴定委员会 分析意见为: (1)患者虽尿蛋白(-),但门诊血压20/12kPa、18/11kPa,下肢浮肿(+),诊断为妊娠期高血压疾病,该院提早收住院进行母胎监护。通过餐后血糖结果及糖耐量试验结果确诊糖尿病后,及时用胰岛素控制血糖在正常范围,并按常规促胎肺成熟。 (2)糖尿病不是剖宫产的必然指征。在控制血糖、胎肺成熟、宫颈成熟情况下人工破膜引产是可行的。在引产过程中产程进展欠佳改行剖宫产是适宜的。剖宫产分娩的新生儿Apgar评分6~8分、羊水清,未出现严重缺氧状况。 (3)经专家会诊,患儿目前脑性瘫痪的诊断可成立。专家认为脑性瘫痪与妊娠期、围生期、孕妇和胎儿等各种因素有关,其中早产、产伤、围生期窒息及核黄疸等是主要因素。患儿出生时有窒息史,但程度较轻,不能解释患儿头颅CT“胼胝体较薄”及MRI“脑白质及胼胝体发育不完善”的诊断。本例医疗事件不属医疗事故。 2002年1月16日,原告再次申请当地省级医疗事故技术鉴定委员会鉴定,其结论: (1)依病历资料记载,产妇入院后,经硫酸镁治疗,胰岛素控制血糖,促胎肺成熟后,于36+5周时进行引产,符合终止妊娠时机。采用水囊引产和气囊助产,无原则性错误。因腹壁松弛,胎头高,使用腹带是促胎头下降的一种助产方式,无违反操作常规,剖宫产术亦有手术指征。 (2)剖宫产时羊水清,新生儿Apgar评分1min和5min分别为6分和8分,说明新生儿仅有轻度窒息,不足以导致脑瘫。脑瘫的发生原因复杂,该患儿脑瘫与产妇患有妊娠期高血压疾病、糖尿病致胎儿慢性宫内缺氧导致脑损害、高胆红素脑病等因素有关,与院方诊断、处理并无直接关系。 (3)院方亦有不足之处:关于终止妊娠的时机和方式的选择以及使用腹带,对患者及家属解释不够,妊娠合并糖尿病对母婴的危害的解释也不够详尽,但这些不足与新生儿脑瘫并无因果关系。鉴定结论认为不属医疗事故。 2　法院判决一审法院认为,被告是否应当对原告目前脑瘫的状态承担损害赔偿责任,取决于被告在为原告治疗的过程中是否有过错。也就是说,原告目前的状况与被告的行为是否存在有因果关系。原告入住被告医院时,被告医院诊断正确。入院后,经硫酸镁治疗,胰岛素控制血糖,促胎肺成熟后于36+5周时进行引产,符合终止妊娠时机。采用水囊引产和气囊助产,无原则性错误。使用腹带未违反操作常规。新生儿仅有轻度窒息,不足以导致脑瘫。并且脑瘫的发生原因复杂,与产妇患有妊娠期高血压疾病、糖尿病致胎儿慢性宫内缺氧导致脑损害、高胆红素脑病等因素有关,与被告医院的诊断、处理并无直接关系。因此,经省医疗事故技术鉴定委员会鉴定,认为未发现被告的医务人员存在失职或技术过失行为,被告的医疗行为与原告目前的状态没有因果关系。原告起诉要求被告赔偿损失,缺乏事实依据,法院不予支持。 原告不服上诉至二审法院,二审法院经过审理后做出:驳回上诉,维持原判的结论。 3　法理点评 3.1医方的不足与患者的损害后果间无因果