腰腿痛颈肩痛教案.pptVIP

第六十九章 腰腿痛和颈肩痛 腰腿痛和颈肩痛是一组临床多见的症状，发病率高，几乎与每个人都有直接或有间接联系。 第一节　腰腿痛 解剖生理概要 脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。 当直立行走时，各种负荷应力均　　　　集中在腰骶段，尤其是两个相反　　　　弯曲的交界处，故该处容易发生　　　　急慢性损伤及退行性变化。 脊柱连接 脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前纵、后纵韧带、黄韧带、棘　　　　　　　　　　　　　上、棘间韧带等　　　　　　　　　　　　　将各脊椎连接而　　　　　　　　　　　　　成。骶棘肌、腰　　　　　　　　　　　　　背肌和腹肌等协　　　　　　　　　　　　　助增强其稳定性。　　　　　　　　　　　　以上任何一种结　　　　　　　　　　　　　构的病损，均会　　　　　　　　　　　　　使脊柱的稳定性　　　　　　　　　　　　　及平衡受到破坏　　　　　　　　　　　　　而产生症状。 椎间盘是由上下软骨板、髓核及四周的纤维环构成。 ①软骨板是厚约1mm的透明软骨，连接于椎体与椎间盘之间。有较多微孔，为椎间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道。 ②髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维网结构。髓核含水量约80％，并有丰富的蛋白多糖，故具弹性和膨胀性。 ③纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成，横断面上呈环型层状排列，前方及两侧较厚，后外侧薄，共约12层。各层纤维环由粗大胶原纤维以45°附着于椎体边缘，且相互呈90°交织，故承受纵向压力的能力较强，但易于受反复的扭转应力而撕裂。仅纤维环表层有细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后不能自行修复。 椎间盘 姿势不当及负重对腰椎间盘负荷有很大影响。 这说明前屈位位或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。故相关职业劳动者、汽车驾驶员、铸造工等）易于发生腰腿痛。 脊髓在L1椎管水平形成马尾神经，而腰神经则呈一定角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。 因此，腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。 病因及分类： 腰腿痛的病因繁多，创伤、炎症、肿瘤、先天性疾患等四大基本病因可囊括在内。 疼痛性质 ⑴局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，大部分表浅，局部封闭治疗短期效果好。 ⑵牵涉痛或感应痛：也称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器病变时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，使同一节段的神经原兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。 ⑶放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末稍放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者可有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。 压痛点　 病人在俯卧位，放松肌肉后易找到准压痛点。表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。 腰椎间盘突出症 椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。是腰腿痛最常见的病因之一。其中 以L4/5、L5/S1间隙发病率最高，约占90%～96%。而多个椎间隙同时发病者仅占5～22%。 病因： 椎间盘退行性变是基本因素。 损伤。 妊娠。 遗传因素。 分型及病理： 　膨出型　突出型　　脱出型： 临床表现 腰椎间盘突出症常见于20～50岁患者，男女之比约4～6：1。20岁以内占6%左右。老年人发病率最低。患者多有弯腰劳动或久坐工作史。首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作时。 症状 腰痛； 坐骨神经痛； 马尾神经受压。 腰痛 是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%，由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部疼痛，有时可影响臀部。 坐骨神经痛， 最常见。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加重。早期痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少数病人可双侧坐骨神经痛。原因：①破裂的椎间盘产生化学物质刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；②突出的髓核压迫或牵拉已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而使疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。 马尾神经受压： 突向正后方的髓核组织或压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。这类突出的髓核往往较大。 体征 腰椎侧突 腰部活动受限 压痛及骶棘肌痉挛 直腿抬高试验及加强试验阳性 神经系统表现 腰椎侧突 这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。 腰部活动受限 几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显。 压痛及骶