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胰岛素抵抗与高血压 钠平衡-RAAS-胰岛素 低钠血症及有效血容量减少可兴奋RAAS，醛固酮增高使钠潴留，扩张血容量升高血压 高胰岛素血症而血糖正常者可有尿钠排出减少，胰岛素作用在远端肾小管促进钠重吸收，减少尿钠排出，静脉回流及心排量增加，收缩压升高，又通过压力感受器而使尿钠排出增加，维持血压的稳定 糖尿病患者可有体钠总量增加，葡萄糖与钠在转运上相平行，存在共转运过程，在盐敏感的个体易发生高血压，高血糖者易发生高血压 四、钙 与 胰 岛 素 抵 抗 ? 糖尿病、肥胖和高血压均可有细胞内离子钙浓度增加 ? 血管平滑肌细胞内钙离子增高可致血管反应性增强，而胰岛素介导的葡萄糖转运下降，细胞内酸碱度升高，血压升高，并与糖负荷后胰岛素反应相关 ? 细胞偏碱可致血管平滑肌细胞肥大，血管壁中膜增厚，周围血管阻力增加 ? 钙离子通过Ca2+-H+交换体（又名钙泵或Ca2+-ATP酶）与细胞膜Na+-H+反转运体结合而使后者清除细胞内氢质子（H+），Ca2+-H+交换减少而Na+-H+交换增加，对血管加压物反应增加，引起血管收缩 ? 胰岛素抵抗者胰岛素不能使血小板Ca2+浓度降低，不能阻止血小板聚集，也为动脉粥样硬化形成创造条件 高 血 压 与 糖 尿 病 积极控制高血压对糖尿病极为有利，可明显减少糖尿病患者心血管事件的发生率与死亡率，减少靶器官的损害，尤其是心脑梗死、视网膜及肾脏病变。 1型糖尿病高血压与肾脏病变关系密切，与病程有关 2型糖尿病患者发生高血压的主要因素涉及肥胖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、交感神经活性、钠潴留、儿茶酚胺、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、心房利尿钠肽、肾病、肾动脉狭窄、动脉粥样硬化、瘦素等 糖尿病伴高血压发病的有关因素 2型糖尿病 肥胖 神经因素 高胰岛素血症 交感神经兴奋增强 心房利钠肽 钠潴留 儿茶酚胺增多 ？肾动脉狭窄 血管反应性增强 基因“原发性” 糖尿病肾病 钠潴留 血管紧张素Ⅱ 1型糖尿病 肾素-血管紧张素系统活跃 高血压 高胰岛素血症致高血压的机制 周围组织葡萄糖提供减少 胰岛素依赖性 胰岛素依赖性 血管扩张障碍 葡萄糖摄取减少 血管壁张力 血管壁脂质 内皮素 血管平滑 平滑肌 腹型 钠潴留 增加 沉积增加 增加 肌增生 [Ca2+]I增加 肥胖 增加 周围阻力 增加 血管顺应性降低 血管收缩 血管内膜 血管壁 血容量 内皮功能异常 增强 中膜增厚 张力增加 增加 胰岛素抵抗 胰岛素分泌增加 高血压 糖尿病合并高血压的治疗 ◆ 应兼顾两者，格外重视药物治疗的特殊问题 ◆ 降压目标：血压降到〈130/85mmHg ，已有肾病表现的病人当尿蛋白为 0.25-1g/d, 理想的血压为〈130/80mmHg；尿蛋白〉1g/d, 理想的血压为〈125/75mmHg ◆ 不卧床血压监测（ABPM）对评估高血压严重程度和药物治疗效果有一定帮助 ◆ 积极控制高血压可降低脑卒中、心衰和终末期肾衰的危险性 糖尿病患者降压药物的选用原则 ★ 在降压的同时考虑患者有否心血管病危险因素、临床心血管病及靶器官损害等情况，还须认真考虑选择对血糖、血脂及糖尿病并发症负面影响比较小的药物 ★ 首选ACEI、ARBs、CCB，需要时加用小剂量利尿剂、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂 ★ CCB最好选用非双氢吡啶类，因为无反射性交感激活作用 ★ 提倡1天1次的长效制剂，使降压作用比较持续、平稳 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 优势： ◆ 通过抑制AT Ⅱ的生成，阻断RAS达到降低循环血压的目的 ◆ 能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能 ◆ 改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性 ◆ 对糖、脂肪等代谢无不良影响，不会导致钠潴留，若与噻嗪类利尿剂合用，作用更为明显 ◆ 延缓糖尿病肾病发生和发展，保存肾功能，能预防或逆转肾小球