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血液净化治疗在重症胰腺炎中的应用 浙江省人民医院ICU 韩 芳 血液净化技术 常规血液透析 CAVH和CAVHD CVVH系列及缓慢持续透析 连续肾脏替代治疗（CRRT） 连续血液净化（CBP） 血液灌流 腹膜透析 血浆置换-血浆净化疗法 血液净化治疗在非肾脏领域的应用 全身炎症反应综合征(SIRS) ：清除炎症介质 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）:血管外肺水的清除，改善肺泡气体交换 挤压综合征:降低肌红蛋白水平 乳酸酸中毒 心肺旁路（cardiopulmonary bypass,CPB）清除过多的容量负荷，减少肺内分流 血液净化治疗在非肾脏领域的应用 慢性心衰 肝性脑病 药物或毒物中毒 急性肿瘤溶解综合征 先天性代谢障碍 重症急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis, SAP） 是一种伴有典型全身炎症反应综合征（SIRS）的严重急腹症 SAP时腹腔内有胰酶渗出液（毒性腹水）导致全身炎性反应 胰腺外分泌的蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶等进入血液，加上细胞因子、炎性介质等，加重全身炎性反应 重症急性胰腺炎的发病机制 细胞因子和炎症介质级联反应 SIRS期间大量炎性介质的释放,出现全身毛细血管渗漏综合征（systemiccapillaryleakeagesyndrome,SCLS)。 由于大量体液丢失于第3间隙,血容量明显降低。 有效循环容量的急剧下降,导致低血容量性体克。 同时大量炎性介质的释放以及胰腺炎时白细胞过度激活等条件下导致机体的心、脑、肾、肝等重要脏器的损害。 引起急性水肿性胰腺炎向坏死性胰腺炎转化。 出现全身并发症的机制与过度炎症反应密切相关： 首先在胰酶刺激下,单核/巨噬细胞被激活,并释放多种初级细胞因子,通过这些初级细胞因子,再激活粒细胞及内皮细胞产生更大量的次级细胞因子和黏附分子,介导胰腺和胰外器官血管内皮损伤,微循环障碍和血管通透性增加,从而引起胰腺和全身器官的功能损伤,并最终导致MODS。 因此清除过度表达的炎性因子,并阻断其瀑布效应，成为预防和治疗SAP合并MODS的可能途径。 自身消化学说 胰腺微循环障碍 肠道细菌易位 胰腺继发性感染 血液净化治疗在SAP合并SIRS治疗中的作用随着人们对SAP发病机制认识的加深而被关注。 SIRS是基础,MODS是SIRS发展过程中的最严重后果,也是重症急性胰腺炎的最常见的死亡原因。因为SIRS多发生在SAP的早期,利用血液净化治疗这一手段早期干预,抑制促炎因子的活化,使促炎和抗炎细胞因子病理状态下获得动态平衡,可阻断SIRS发展为MODS,明显降低其病死率。 胰腺持续坏死的三大主要机制 微循环障碍 粒细胞过度激活 细胞因子过度释放 血液净化治疗SAP的可能机理 清 除 细胞因子，炎症介质和酶（24小时） 第三间隙过多的液体，减轻组织水肿，改善供氧和器官功能 乳酸、代谢产物，维持内环境稳定 内毒素（4小时） 甘油三脂 组织氧代谢紊乱是SAP发展为MODS的重要病理因素,有研究观察到早期血液净化治疗可以增加肺顺应性,减少肺内分流,使PaO2和PaO2/FiO2明显提高,改善氧合和组织氧代谢。 血液净化改善组织氧代谢的机理尚未完全明了,可能与: 阻断炎症介质和细胞因子的过度表达 清除抑制实质细胞摄取氧的介质; 清除细胞间质水肿,改善微循环与实质细胞摄取氧的能力; 等有关。 血液净化治疗SAP的可能机理 调 节 SAP的免疫功能状态 早期：免疫过度激化 后期：免疫抑制 水、电解质、血压 用于SAP治疗的血液净化方法 血液透析（HD） 持续血液滤过（CHF） 血浆置换（PE） 腹腔灌洗（PL）和腹膜透析（PD） 多粘菌素B固定内毒素吸附柱（PMX） HD与SAP 通过弥散的方式清除尿素、肌酐等 指征：SAP合并急性肾功能障碍；高钾血症；药物难控制的高血压和药物不能纠正的代酸 缺点：对血流动力学影响大 最适用于：SAP后期，无严重应激反应和SIRS的肾功能障碍病人 血液滤过的原理 血滤技术通过机器(泵)或病人自身血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下，通过对流及跨膜压滤出大量液体和溶质，即超滤液，同时补充电解质溶液，即置换液，以达到血液净化目的。 血液滤过的操作过程 血管通路开放 血滤机的调节和血滤器预冲(肝素生理盐水，5000IU/L) 连接机体血管通路 抗凝：低分子量肝素(100～150IU/kg，推注) 置换液：成品置换液或自配液体。 置换方式：前置换和后置换 胶体应用：补充足够的胶体