血液净化中的抗凝(护理).pptVIP

血液净化中的抗凝及其护理 浙江大学附属第一医院肾脏病中心 蒋 华 抗凝治疗 是指在评估患者凝血状态的基础上， 个体化选择合适的抗凝剂和剂量， 定期监测、评估和调整， 达到充分、合理抗凝疗效 理想的抗凝剂 抗血栓作用较强 出血的危险较小 药物抗凝作用只局限于透析器内 药物监测简单易行 长期使用无全身副作用 使用过量有相应的拮抗剂 抗凝剂的种类 增强凝血抑制因子活性药物 肝素(钠或钙) 低分子肝素(依诺肝素、替地肝素、法拉西肝素) 类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯) 抑制凝血因子活性药物 合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他) 抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素) 钙离子鳌合剂 枸橼酸钠 抗血小板药物 腺苷酸环化酶兴奋药(前列环素) 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂(噻氯匹啶) 磷酸二脂酶抑制剂(双嘧达莫) 环氧化酶抑制剂(阿司匹林)等 凝血抑制因子制剂 抗凝血酶Ⅲ 蛋白C 血栓调节蛋白 肝素辅助因子Ⅱ 组织因子途径抑制因子制剂 抑制凝血因子合成药物 香豆素类(华法林、双香豆素、茚二酮类、双苯茚二酮) 普通肝素(Unfractionated Heparin，UFH，HP) 天然肝素是一种带阴电荷的硫酸粘多糖，分子量为3000-57000不等的混合物 肝素的抗凝作用是多方面的，几乎影响了凝血的全过程 1．妨碍凝血酶原变成凝血酶。 2．妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。 3．阻止血小板的凝集和裂解。 普通肝素(UFH)主要作用机理 药理学特性 静脉注射肝素迅速产生抗凝作用，半衰期30—120分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，4—6小时内排尽，不能通过胎盘和浆膜，孕妇可应用。 每人对肝素的敏感性和排出率不同，故临床上不同病例，或同一例不同时期，即使给予统一剂量，或血中浓度相同，也常常有不同的抗凝活性。 肝素的副作用 高脂血症：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促进脂肪分解，使游离脂肪酸增多。 骨质疏松：见长期应用肝素患者，与累积肝素量有关。 出血并发症： 过敏反应：肝素可激活补体，引起白细胞下降、动脉血氧分压下降；还可引起过敏性休克. 血小板减少、发热。 全身肝素化 适用于无出血倾向和无心包炎患者。 I．肝素持续输注法：开始首次剂量为0.3-0.5mg/kg,然后4-8mg/h，在透析结束前30-60分钟停用。 APTT 或ACT为基础值的180%（150-200％）。 Ⅱ.肝素间歇给药法（略） 活化全血凝固时间（ACT） 原理：含凝血活酶的动物组织或硅藻土能激活凝血酶系统。把全血注入到含有这些物质的试管内测定的血液凝固时间，称为活化全血凝固时间。 正常值：90秒（37度）；110秒（室温）。 临床意义：ACT与血浆肝素浓度呈线性关系，使血液透析是监测肝素的较好方法。 监测时点：0；5-10min；30min；以后每1-2小时 问题: 100s , 20mg? 150s, ?mg, 180s 边缘肝素化（小剂量肝素化） 适用于某些有轻度出血倾向的患者 首次肝素剂量及维持量都较全身肝素化用量少。 APTT 或ACT为基础值的140% 局部肝素化 （体外肝素化） 使透析器及动静脉管路肝素化，在血液回入患者体内之前，用鱼精蛋白中和肝素，以减少出血危险的方法。 适用于有出血倾向患者。此方法虽然简单易监测，但存在肝素反跳、鱼精蛋白不良反应等缺点。 鱼精蛋白（Protamine Sulfate ） 鱼精蛋白为小分子富含精氨酸的蛋白，呈强碱性，带阳电荷，可与富含酸性基团的肝素结合，使肝素失去抗凝活性。 方法 透析开始不给首次量肝素。 透析开始从动脉端注入肝素，每小时肝素量（mg）=0.003×QB×60。 同时从静脉端注入鱼精蛋白。肝素与鱼精蛋白比例急性肾衰为1：1，慢性肾衰为1:1.2—1:1.5。 应用鱼精蛋白要注意 过敏： 询问有无过敏史，静脉注射时应稀释后缓慢注入，否则可引起呼吸抑制或过敏性休克。 出血： 鱼精蛋白本身是抗凝剂，过量有出血危险。 反跳： 肝素--鱼精蛋白复合物不稳定， 鱼精蛋白的分解比肝素快 使得游离出的肝素抗凝作用再现，引起出血。 低分子肝素Low Molecular Weight Heparin（LMWH) 低分子肝素是把标准肝素用不同的方法分解，提取的分子量4000-6000的肝素。 抑制Xa活性，对凝血时间影响较小，抗栓作用以抗Xa活性为指标。 它具有良好的抗凝作用，又减少出血倾向，半衰期为3-4小时，目前被广泛应用。 低分子肝素(LMWH)主要作用机理 LMWH vs UFH药理作用比较 普通肝素