职业卫生乙级资质自评材料经本处审查通过后方可上报正式材料否则大厅不再接收.doc

PAGE PAGE 3 ? ? 职业卫生技术服务机构资质申请表 ? （乙级） ? ? ? ? ? 申请单位： （公章） ? 法定代表人： ? 填表日期： 国家安全生产监督管理总局制 一、机构概况 申请单位名称 ? 注册地址 单位性质 法定代表人 成立日期 注册资金 ?万元 固定资产 万元 联系人 ? 职 务 ? 联系电话 ? 传 真 ? 通迅地址 邮政编码 申请资质等级 申请技术服务业务范围 申请材料 □ 1.申请单位简介； □ 2.法人资格证明或者名称预先核准通知书； □ 3.注册资金和固定资产的验资证明； □ 4.工作场所产权证明或者租赁合同； □ 5.机构资质证明材料； □ 6.职业卫生技术服务机构质量管理体系文件； □ 7.专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明； □ 8.拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级； □ 9.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料； □ 10.近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告。 申请单位法定代表人： ? （签字） ? 年 月 日 申请单位： ? （公章） ? 年 月 日 二、×××机构职业卫生技术服务乙级资质检测及评价人员情况表 序号 姓名 专业 职称 证号 备注 有无四险 检测 专家组组长签字： 专家组成员签字： PAGE PAGE 11 三、×××机构职业卫生技术服务乙级资质实验室检验及现场检测设备目录清单 序号 设备名称 数量（台/件） 实际情况 一 采样设备 5L/min~30L/min采样器（包括防爆） 10（5） 1L/min ~5L/min采样器（包括防爆） 10（5） 0~1L/min采样器（包括防爆） 10（5） 各种空气样品收集器（大型气泡吸收管、小型气泡吸收管、多孔玻板吸收管、冲击式吸收管等） 15（每种） 压力计 2 温、湿度计 2 流量计 2 二 现场检测设备 热球式风速仪 2 辐射热计 2 通风干湿球温度计 2 黑球、湿球温度计 2 个体噪声剂量计（包括防爆） 5（2） 倍频程声级计（包括防爆） 2（1） 手传振动测定仪 1 照度计 1 电磁场测定仪（含高频、超高频及微波等频段） 1 紫外线测定仪 1 烟尘浓度测试仪 1 不分光红外线分析仪 1 皮托管 1 三 实验室检测设备 分析天平(1/1000） 1 分析天平(1/10000) 1 分析天平(1/100000） 1 去湿机 1 普通冰箱 2 低温冰箱(-20℃ 1 样品消化装置 1 样品混匀装置 1 磁力搅拌器 1 超声波清洗器 1 恒温水浴箱 1 离心机 / 高温炉 1 干燥箱 1 红外线干燥箱 1 白金坩埚 5 普通坩埚 5 玛瑙研钵 1 生物显微镜 / 相差显微镜 1 分散度测定器 / 酸度计 1 分光光度计 1 原子吸收分光光度计 1 原子荧光分光光度计 1 高效液相色谱仪 / 离子色谱仪 / 气相色谱-质谱联用仪 / 气相色谱仪（FID、ECD、NPD、FPD或PFPD） 1 说明：“/”为不作要求。 四、×××机构职业卫生技术服务乙级资质自评表 自评时间：2013年 月 日 一、1．技术评审项目 考核项目 考核内容 自评情况 序号 具体内容 1．组织机构 法人资格 ★具有独立法人资格 注册资金和固定资产 ★注册资金500万元以上，固定资产400万元以上 计量认证 ★取得省级及以上人民政府计量行政部门颁发的计量认证证书 部门设置 *质量管理部门 *评价部门 *检测检验部门 部门负责人任命文件 岗位设置、职责 *技术负责人（评价、检测） *质量控制负责人 质量监督员、设备管理员、内审员、样品管理员、档案管理员 评价人员、检测人员 授权签发人 经费保障 台账及经费保障措施 依法执业 ★没有违法行为记录 2．人员 技术负责人（评价、检测） ★技术负责人具有与所申报业务相适应的高级专业技术职称和3年以上工作经验，且不得外聘 经培训合格 专业技术人员 ★经培训合格的专职技术人员(包括评价、检测人员) 不少于20名，专业技术人员不得同时在两个以上（含两个）职业卫生技术服务机构从业 高级技术职称的专业人员不少于4名 中级以上技术职称或相关专业大学本科以上学历的专业人员不少于专业技术人员总数的40% *具有2年以上检测工作经历的检测人员不少于8名，且高级技术职称不少于1名 *具有2年以上评价工作经历的评价人员不少于8名，且高级技术职称不少于2名 *职业卫生工程技术人员不少于2名（其中通风相关专业人员不少于1名），且中级以上技术职称不少于1名 *具有2年以上工作经历的公共卫生专业人员不少于2名，且中级以上技术职称不少