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荣民总医院-奇美医院.doc
(附件一)
奇陽合作研究計畫申請書
計畫名稱
(中文)
(英文)
計畫類別
?個別型 ?整合型
計畫歸屬
?基礎醫學?生物醫學?臨床醫學?資訊系統?醫院管理?整合性醫學研究
計畫主持人
（奇美醫院）
姓名：
職稱：
單位：
電話：
傳真：
e-mail:
計畫主持人
（陽明大學）
姓名：
職稱：
單位：
電話：
傳真：
e-mail:
計畫執行期限
自 年 月 日起至 年 月 日止
共同主持人(一)
姓名：
機關：
職稱：
單位：
共同主持人(二)
姓名：
機關：
職稱：
單位：
共同主持人(三)
姓名：
機關：
職稱：
單位：
單位主管簽章： 主持人簽章：
奇美醫院： 奇美醫院：
陽明大學： 陽明大學：
日期：
備註：(如有希望避免給特定單位或個人審查者，請註明)
第一頁
研究計畫經費
奇 美 醫 院
陽 明 大 學
人事費
設備費
其他研究經費
管理費
經費撥奇美者，應編列5%管理費
經費撥陽明者，依校內規定%編列
總計
計畫中文摘要：
第二頁
計畫英文摘要
第三頁
前言
第四頁
整合型研究計畫項目
計畫項目
主持人
服務單位系所
職稱
計 畫 名 稱
申請經費
總計畫
子計畫
一
子計畫
二
子計畫
三
子計畫
四
子計畫
五
子計畫
六
子計畫
七
子計畫
八
子計畫
九
第五頁
本研究計畫之背景、目的、重要性以及國內外有關本計畫之研究情況，並註明重要
文獻。
第六頁
研究方法及進行步驟
第七頁
預期完成之工作項目及具體成果
第八頁
預算：(請按(1)人事費(2)設備費(3)其他研究經費之順序分項填寫)使用于奇美醫院與陽明大學 部份分開填寫
項 目
名 稱
數 量
單 價
總 價
合 計
第九頁
計畫主持人個人資料
姓名：
出生日期：
單位：
職稱：
電話：
住址：
學歷(學校名稱、主修系科、學位、起迄年月)
經歷(服務機構、部門、職稱、起迄年月)
主持之研究計畫(近三年內主持計畫之名稱、補助機構、起迄年月，若篇幅不夠另紙填寫)
著作(近三年內已發表
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