患者的营养支持.pptVIP

重症患者的营养支持 内容 ICU患者的特点 营养不良对ICU患者的影响 应激的代谢反应 ICU患者的营养改变 ICU患者的营养支持 营养支持的监测 病例讨论 ICU患者的特点 病种复杂 常累及多系统多脏器 病情监控严密 药物治疗复杂 营养是重要的支持手段 营养不良对ICU患者的影响 系统性炎症反应综合症 应激的代谢反应 重症与饥饿的代谢区别 ICU患者营养改变-蛋白 足量的营养支持不能逆转蛋白丢失 发病10天内2/3的蛋白丢失来自骨骼肌肉 瘦肉组织(水和蛋白)以每天0.5%-1%的速度丢失 外周蛋白分解的氨基酸流向中心脏器 促使肝脏合成应激蛋白和葡萄糖 ICU患者的营养改变-糖脂 脂肪氧化分解增强，增加外周组织利用脂肪酸 糖异生底物增多 甘油-脂肪组织 丙氨酸-骨骼肌 乳酸-外周组织和肌肉 高血糖，胰岛素抵抗 维持血糖供应大脑、白细胞和修复组织 ICU营养支持的目的 减轻分解代谢 促进合成代谢 维持免疫反应 改善患者的预后 营养支持的禁忌症 血液循环系统不稳定 呼吸系统功能不稳定 严重肾、肝脏功能衰竭 酸中毒 ICU患者的营养需求 H-B公式是最常用的评估能量需求的公式 应激因子（stress factor）校正疾病状态下的能量需求 能量需求的金标准是间接能量测 能量需求(ASPEN 2002 Guideline) 第一周: 25-30kcal/kg 第二周: 30-40kcal/kg 蛋白需求 每天1.2-2.0g/kg 蛋白需求要考虑的因素 患病前体重 氮丢失的程度 能量需求 应激水平 肠内营养还是肠外营养 首选EN仅从费用的角度考虑是合理的 许多肠道功能良好的患者使用了PNEN虽然降低了感染风险,但同时增加了并发症 系统分析表明就死亡率而言, EN与PN相同或PN更低些 不能确定肠道功能状态时, 与EN相比PN降低死亡率 ICU患者营养支持的原则 如果安全而且可行可以开始肠内营养, 但不可对不耐受肠内营养的患者强行坚持 EN不耐受的患者应使用PN或补充PN 给予足量的胰岛素控制血糖 营养支持不应随意中断, 以后很难弥补 密切观察随时调整营养方案 ICU患者营养支持的实施 中长链脂肪乳及结构脂肪乳合重症患者 　　　 水解氧化速度快 　　　 对血脂的影响小 　　　 不依赖肉毒碱的线粒体转运 注意合并酸中毒 中枢毒性，注意中链脂肪酸Ｃ８的浓度 中长脂肪乳超载时更容易发生并发症 PN应加鱼油脂肪乳 PN中应加谷氨酰胺 ICU患者营养支持的实施 所有的患者均应得到基本需求量的维生素和微量元素，严重消耗的重症患者更需要 ICU患者缺乏维生素和微量元素将导致 抗氧化能力降低 炎症反应扩大 组织损伤加重 免疫功能降低 肠外营养应加维生素和微量元素 ICU患者肠外营养的监测 ICU患者肠外营养的监测 监测液体出入、电解质和酸碱平衡 密切注意血糖 注意实际PN入量和需求量的差别 注意病情变化调整患者的氮量和能量 注意肠道功能的变化 注意PN管道护理情况预防线路感染 注意输入速度 ICU患者肠内营养监测 观察肠道的耐受情况 腹部不适：饱胀、痉挛、疼痛 1、输入速度快 2、渗透压高 3、喂养管道从胃部移动到小肠 4、感染 5、脂肪过高 6、营养制剂太凉 7、胃排空和肠蠕动障碍 8、不耐受纤维制剂 ICU患者肠内营养监测 恶心、呕吐 1、肠道激惹 2、胃张力减弱 3、输入速度快 4、喂养管道从肠道退到胃内 5、肠道远端梗阻 大便量、色、频率、硬度 1、腹泻：抗生素、高渗透压、输入速度快 2、便秘：纤维不足、液体不足、镇痛药 ICU患者肠内营养的监测 警惕误吸 检查胃残留量 胃残留量 : 连续输入时每4小时1次 胃排空障碍诊断 鼻胃管输入时,胃残留量200ml 胃造口输入时,胃残留量100ml 上半身抬高30度 诊断误吸 症状和体征 : 呼吸困难,呼吸急促,哮鸣音,罗音,心动过速 X线片 : 肺浸润、肺不张、出血 染料制剂 : 气管中发现染料 ICU患者肠内营养的监测 观察营养摄入情况