慢病管理规范(更新).docVIP

*社区卫生服务中心 慢性病管理规范 一、健康档案规范管理要求 每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。 慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。 每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。 规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。 重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。 每人管理的慢性档案进行电子化登记。 二、书写要求： 1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书 2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。 3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写） 三、高血压规范化管理要求： 1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。 2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。 3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。 2）、对初诊患者进行危险度分层。 3）、确定管理级别。 4）、制定管理计划。 4、随访管理： 1）、按管理级别进行管理 2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。 5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。 （新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估） 四、糖尿病规范化管理要求： 1、对糖尿病病人执行 《中国糖尿病防治指南》。随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。 2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。 3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理） 及下一步干预方案。 4、首次就诊记录：诊断正确、有管理计划。 5、随访管理： 1）、随访间隔符合要求： ①对血糖控制满意（空腹血糖＜7mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少一次） ②对空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7mmol/L）或药物不良反应的患者， 结合服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周随访。 2）、每次随访必有内容：症状体征、血压、体重、血糖、药物治疗非药物治疗。 6、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。 （新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估） *社区卫生服务中心 2016年1月5日