内镜下贲门失弛缓症治疗史对poem术安全性和有效性影响研究内科学消化系病专业论文.docxVIP

解放军医学院硕士学位论文作 解放军医学院硕士学位论文 作 者：马晓冰 学科专业：消化系病 导 师：令狐恩强 内镜下贲门失弛缓症治疗史对POEM术安全性和有效性影响研究 中文摘要 背景和目的 经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)作为贲 门失弛缓症(Achalasia，AC)的一种新兴治疗方法被广泛认可。I临床工作中有部 分AC患者，在接受POEM前曾有其他针对AC的内镜下治疗(如肉毒素注射、 球囊扩张治疗)史，甚至是POEM术或者外科Heller术治疗史。本研究旨在通过 我中心大样本量的患者资料数据分析：1)患者既往内镜下AC治疗史对接受POEM 术的安全性和有效性影响：2)筛选出潜在的POEM术安全性和有效性的影响因素。 方法 回顾性研究2010年12月-一2015年12月5年间在我院消化内镜中心成功接 受POEM术治疗的439例贲门失弛缓症患者，根据患者POEM术前是否有针对 AC的内镜治疗史及治疗频次分为肉毒素组(亚组：1次组、2次组)、扩张组(亚 组：1次组、2次组)、肉毒素+扩张治疗组、初治组。分析既往内镜下治疗对POEM 术的安全性和有效性影响，根据资料寻找POEM术预后的影响因素。 结果439例患者中位年龄47岁，年龄范围13～77岁，男女性别比1：1．15，手术 时长43+17．5(17--一132)min，总体并发症发生率28．7％(126／439)。至2015年 12月成功随访364人，随访时间1月一--48月，中位随访时间6个月，症状学复发 20例，总有效率94．5％(344／364)，术前Eckardt评分VS术后Eckardt评分6．7+1．5 (2,--10)vsl．2土1．1(o--一5)(P0．05)。术后135例复查高分辨率食管测压检查， 与术前相比，食管下括约肌静息压(LESP)缓解率91．1％(123／135)，总体下降 幅度50．3％。食管下括约肌残余压(LESRP)缓解率92．6％(125／135)，总体下 降幅度47．8％，共6例患者食管体部蠕动波有不同程度的恢复。 肉毒素组38例(亚组：1次组21例、≥2次组17例)、扩张组65例(亚组： 1 万方数据 解放军医学院硕士学位论文1次组51例、≥2次组14例)、肉毒素+扩张治疗组8例、初治组328例，部分计 解放军医学院硕士学位论文 1次组51例、≥2次组14例)、肉毒素+扩张治疗组8例、初治组328例，部分计 算由于样本量有限将既往有内镜下治疗史各组合并为复治组，共111例。复治组 VS初治组POEM操作成功率100％(111／111)VS 99．4％(328／330)，差异无统计 学意义(P=1．0000)。共20例患者术野发现瘢痕黏连，复治组与初治组的瘢痕黏 连发生率【9．9％(11／111)VS 2．7％(9／328)】，差异有统计学差异(P=0．0018)。复 治组与初治组的总并发症发生率[27．9％(31／111)vs 29．O％(95／328)】，差异无统 计学意义(P=-O．8349)。各分组间、各组频次间术后Eckardt评分差异无统计学意 义(P0．05)。术后高分辨率食管测压检查LESP、LESRP值，在复治组与初治 组间、肉毒素组各频次亚组间以及扩张治疗组各频次亚组间差异均无统计学意义 (P0．05)。 通过Logistic回归分析，手术年度(以2015年为参照，2011年之前OR=9．454， 95％CI为2．499--一35．761：2012年OR=2．177，95％CI为O．794--一5．974；2013年 OR=3．975，95％CI为1．904----8．298：2014年OR=I．079，95％CI为O．601～1．940)、 隧道开口方式(以纵行开口为参照，倒T型开口OR=0．369，95％CI为O．1650．824, 横行开13OR=0．456，95％CI为0．242---0．859)是并发症发生的影响因素。肌切开 方式(以眼镜式为参照，渐进全层肌切开OR=0．363，95％CI为0．059--2．250；内 环肌切开OR=2．137，95％CI为0．440---10．378：内环肌切开+球囊塑形OR=4．385， 95％CI为O．820一-23．438；全层肌切开复发率为0)是复发的影响因素。 结论既往曾行不同频次的内镜下肉毒素注射和／或扩张治疗的AC患者在复发后 进行POEM术治疗仍是安全有效的。手术年度和隧道开口方式是并发症的两个独 立的影响因素。随着时间推移，并发症发生率将逐渐下降，倒“T”形开口在控制并 发症发生方面最优。肌切开方式是术后复发的影响因素，渐进全层肌切开方式在控 制术后复发，减少术后反流和缩短手术时长方面优势突出