昆明市城乡居民基本医疗保险就医指南.doc

. .. 昆明市城乡居民基本医疗保险就医指南 昆明市医疗保险中心 一、参保居民医疗待遇 （一）参保居民在定点（非定点）医疗机构就医，其各项医疗费用支出和生育费用支出架构图。 ? （二）昆明户籍新生儿待遇追溯期 城乡居民（含新生儿）参保缴费时间为每年7月1日至12月25日，保险待遇期为次年1月1日至12月31日止。若新生儿出生落户在昆明，按规定在出生后一年内（含一年）参保并缴费的，医保待遇可追溯到出生之日。若昆明户籍新生儿的母亲（或父亲）参加居民医保的，且在待遇期内，新生儿出生当年可视同随母亲（或父亲）参保，享受其母亲（或父亲）保险待遇。新生儿应在出生当年参加居民医保并缴费。? （三）“超医保情形”的医疗费 参保居民发生下列情形的医疗费（简称“超医保情形”医疗费），统筹基金不予支付： 1.应当从工伤保险基金中支付的； 2.应当由第三人负担的； 3.应当由公共卫生负担的； 4.在境外就医的； 5.法律法规规定的其它情形的医疗费用。 （四）居民医保目录 医保目录是指药品、诊疗项目（或称医疗服务项目）及服务设施三个目录范围，城乡居民医保目录是在城镇职工医保目录的基础上，根据儿童医疗特点，增加儿童用药及其99项医疗服务项目。 （五）超医保政策范围 超医保情形的、超医保目录的、超最高支付限额的医疗费，统称为超医保政策范围，统筹基金不予支付。 （六）医疗待遇与生育待遇 1.住院医疗待遇 参保居民在昆明地区内发生的定点医疗机构住院、特殊疾病门诊、门诊抢救、门诊手术当次，以及非定点医疗机构急诊抢救住院医疗费用，其医疗待遇统称为“住院医疗待遇”。 上述情形的医疗费由统筹基金和参保居民共同承担。参保居民承担“超目录”、“先自负”、“起付标准”以下、?“共担部分个人自付”和“超限额”部分的医疗费。统筹基金承担“共担部分统筹支付”部分的医疗费。? 超目录：医保目录以外的医疗费用，统筹基金不予支付，称为“超目录”（或称“全自费”）。 先自负：下列各类医疗费用按比例个人先行负担一部分，称为“先自负”。乙类药品3%；特殊检查、特殊治疗10%；200元以上的一次性医用材料、置换安装人工器官10%（国产）或20%（进口）；药品目录以外的抢救用药40%。 起付标准：住院发生的医保政策范围内的，除去“先自负”的医疗费用，个人要先行承担一定数额，统筹基金才按规定比例支付，个人先承担的数额标准，称为“起付标准”。一个自然年度内，参保居民在定点医疗机构住院第一次起付标准，三级医疗机构600元，二级医疗机构300元，一级医疗机构100元；第二次住院则为就诊医疗机构第一次起付标准的30%；第三次住院不设起付标准。 “特殊疾病”门诊起付标准不参与定点医疗机构住院累计，一个自然年度按一次计算。 共担部分个人自付（简称“个人自付”）：住院发生的 医保政策范围内的，除去“先自负”和“起付标准”以下的医疗费用，由统筹基金和个人共同承担，共担部分费用按下列比例由个人自付，称为“共担部分个人自付”，三级医疗机构40%，二级医疗机构25%，一级医疗机构15%。 共担部分统筹支付（简称“统筹支付”）：共担部分医疗费用按下列比例由统筹基金支付，称为“共担部分统筹支付”，三级医疗机构60%，二级医疗机构75%，一级医疗机构85%。 超限额：超过城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额6万元以上的医疗费用，统筹基金不予支付，称为“超限额”。 2.生育住院医疗待遇 参保居民符合计划生育政策规定分娩生育的住院医疗费用实行定额补贴，其医疗待遇称为“生育住院医疗待遇”。 一胎生育补贴标准：顺产600元；难产1000元；剖宫产1500元。二胎及其以上的，每多一胎增加500元。 3.普通门诊医疗待遇 参保居民在其选定的“普通门诊定点医疗机构”发生的门诊医疗费及其诊疗费，由统筹基金支付50%，一个自然年度内，最高支付限额400元，其医疗待遇称为“普通门诊医疗待遇”。 4.外地住院医疗待遇 参保居民在外地急诊抢救或转外地就医全额垫付的住院医疗费用，经县（市、区）级医保经办机构审核备案，按三级结算医院标准报销，且“个人自付”提高5个百分点，其医疗待遇称为“外地住院医疗待遇”。 5.昆明户籍新生儿医疗待遇 昆明户籍新生儿，出生一年内参保的，待遇追溯期内全额垫付的住院医疗费，按“住院医疗待遇”或“外地住院医疗待遇”标准零星报销，其医疗待遇称为“昆明户籍新生儿医疗待遇”。 二、定点医疗机构就医流程一）定点医疗机构住院流程图 ?（二）普通门诊就医流程图 （三）特殊疾病门诊就医流程图 2.特殊疾病病种与门诊报销项目： (1)恶性肿瘤（门诊放、化疗），报销项目：门诊放、化疗及相关药物治疗；(2)慢性肾功能衰竭，报销项目：门诊血液及腹膜透析治疗； (3)器官移植，报销项目：门诊术后抗排异治疗；(4)系统性红斑狼疮，报销项目：