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企业家推选表 企业名称(盖章): 金额单位:万元 姓 名 性 别 企业注册地 在长创业(投资)年限 年 职 务 任职年限 年 企业地址 联系人 联系电话 从业人数 人 在全国行业内排名情况: 申报当年 产 值 近五年 纳税额 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 企业创新情况:是否属于高新企业 □是 □否 省级以上企业技术中心 省级以上工程研究中心 省级以上工程技术研究中心 市级企业技术中心 发明专利情况(个) 企业研发经费投入 主 要 事 迹 材 料 主要内容包括候选人基本情况、引领企业发展能力、经营管理绩效、对全市工业发展影响力、企业社会责任等方面。可另附页。 有无违法等不良记录 区县(市)公 安部门 (派出所) 审查意见 (盖章) 年 月 日 有无失信等不良记录 区县(市)工 商部门 审查意见 (盖章) 年 月 日 有无重大安全事故 园区或区 县(市)安 监部门 审查意见 (盖章) 年 月 日 有无重大环保事故 园区或区 县(市)环 保部门 审查意见 (盖章) 年 月 日 园区或经 信部门 审查意见 (盖章) 年 月 日

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