医务科督导检查表(麻醉科).docVIP

督导检查表 科 室 临床科室(麻醉科） 日 期 督导人员 科主任签字 督导检查内容 检查中发现的问题 医 疗 质 量 控 制 医 疗 质 量 控 制 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为 科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范 对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。 疑难、危重病人麻醉前会诊、讨论制度，并有详细记录 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 手术安全核查制度 术前谈话及麻醉知情同意书签署 麻醉记录单书写规范 手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。 有麻醉术前术中术后记录完整、及时 麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成 有术中麻醉记录 3、记录按时完成 1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 （1）有及时报告的流程。 （2）处理过程应该得到上级医师的指导。 （3）处理过程记录于病历/麻醉单中。 2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。 3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 1、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 2、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 3、准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。 2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。 3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。 1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。 2、有麻醉科与输血科沟通的流程。 3、有手术用血前评估和用血疗效评估。 4、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。 医 患 沟 通 告 知 患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。 对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。 择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。 是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》 患者身份识别方式与查对制度执行情况 医 疗 安 全 控 制 对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。 “患者安全目标”的落实情况 医疗缺陷报告 手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况 手术后并发症的风险评估和预防措施到位 急诊手术绿色通道的执行情况 急会诊执行情况 危急值报告制度的执行情况 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。 重点病人、特殊病人不良反应报告情况 医疗不良事件上报情况 合 理 用 药 毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范。 《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，?抗生素分级管理及使用情况。 做到合理用药，用药与疾病相符，必须有严格的适应症。 药械不良事件上报情况 业务学习 科室三基三严学习 院内、科内学习 实习、进修、转科人员培训 法律法规、制度的学习，掌握情况