事故模式理论详解.ppt

第五讲 事故模式理论 * * 1 事故模式理论：是人们对事故机理所作的逻辑抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成损失的理论。 目前，世界上有代表性的事故模式理论有：因果连锁模型、多米诺骨牌模型、综合模型、系统理论模型、轨迹交叉模型、人为失误模型、生物节律模型、事故突变模型、能量意外释放论、能量转移理论等。 2 常用的事故模式： 　1）事故因果类型： （1）连锁型：任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在一定顺序下所产生的结果。 图　连锁型 （2）多因致果型：多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生。 图　多因致果型 A B E C D 事故 瓦斯爆炸 A1 A2 A3 A4 事故 （3）复合型：某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合造成事故。 2）多米诺骨牌理论：伤亡事故的发生是一连串事件，按一定顺序互为因果依次发生的结果。 图 多米诺骨牌模型 利用概率计算： 　P〔A0〕=P〔A1〕·P〔A2〕·P〔A3〕·P〔A4〕·P〔A5〕 A1～A5这五个事件的概率都是1的，所以P〔A0〕1，说明伤亡事故的概率是很小的。 P〔A0〕=P〔A1〕·P〔A2〕·0·P〔A4〕·P〔A5〕=0 不足之处：把事故致因的事件链过于绝对化。 3）系统理论：把人、机械和环境作为一个系统(整体)，研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。 研究内容： （1）机械的状况、环境的状况； （2）人的特性状况； （3）人对系统中危险信号的理解； （4）机械的特性与人的特性匹配性； （5）人的行为响应时间与系统允许的响应时间关系； 系统理论认为：事故的发生是来自人的行为与机械特性之间的失配或不协调，是多因素互相作用的结果。 具有代表性的是瑟利模型及安德森模型。 （1）瑟利模型—针对具体危险而言。 认为：在事故的发展过程中，人的决策可以分为3个阶段，即人对危险的感觉阶段、认识阶段和响应阶段。在这3个阶段中，若处理正确，则可以避免事故和损失，否则就会造成事故和损失。 　　 内容包括：危险构成和危险输出 人、机和环境 迫近的危险 危险 构成 无危险 对危险的构成有警告吗？ 感觉到了这警告吗？ 感觉 认识到了这警告吗？ 知道如何避免危险吗？ 决定要采取行动吗？ 能够避免吗？ 认识 行为响应 Y Y Y Y Y Y N N N N N N 伤害或损害 无伤害 对危险的显现有警告吗？ 感觉到了这警告吗？ 认识到了这警告吗？ 知道如何避免危险吗？ 决定要采取行动吗？ 能够避免吗？ 感觉 认识 行为响应 危险 输出 Y Y Y Y Y Y N N N N N N 瑟利模型 瑟利模型的启示： ① 为了防止事故，关键在于发现和识别危险。 ② 危险的可接受性问题，正确处理安全与生产的辩证关系 ③ 为了防止事故，应具备及时采取避免危险行为的能力。 　 A .正确估计危险由潜在变为显现的可能性。 B.正确估计自己避免危险显现的技能。 （2）安德森模型（操作过程—人的因素模式）—针对具体危险而言 安德森在瑟利模型的基础上增加了一组问题，所涉及内容 ① 危险线索的来源及可觉察性； ② 运行系统内的波动（机械运行过程中的不稳定性）； ③ 控制减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相一致。 企业：目标、策略 社会：市场、法律 工作过程 客观的危险 系统良好 1.过程是可控制的吗？ 2.过程是可观察的吗？ 3.察觉是可能的吗？ 4.对信息的理智处理是可能的吗？ 5.系统产生行为波动吗？ 6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？ 7.能把系统修改成另一个更安全 的等价系统吗？ 8.属于人的决策范围吗？ Y=是 N=否 Y N Y Y Y Y Y Y Y N N N N N N 瑟利模型 为何使人 遇到危险 图2-5 安德森模型 (3) 系统理论的作用（指导意义） 系统理论对改进事故调查、事故预防，对有关事故的 基本研究均指明了方向。 ① 对事故调查的指导：运行系统的正常情况和反常情况 ② 对事故预防的指导：机械和操作者的可靠性 ③ 对基本研究的指导：改善和发展观察、记录系统运行的方法和确定危险线索所用的方法