中山森林植物产地检疫申请表苗木类.DOCVIP

中山市森林植物产地检疫申请表（苗木类） 申请编号： 申请日期： 年 月 日 申请单位（人） 中山市黄圃镇XXXX养植场 单位地址 中山市黄圃镇XX村XXXX路X号 种植总面积 X亩 法人代表 杨XX 身份证号 442000000000000000 委托代理人 黄XX 联系电话 XXXXXXX 手机种 植 地 点 1 黄圃镇XX村XXX路 种植面积 X亩 2 种植面积 3 种植面积 4 种植面积 5 种植面积 植物名称 种类 规格 单位 数量 备注 胸径/cm 高度/m 冠幅/m 见附表：九里香 袋苗 2.5 1 棵 1500 罗汉松 袋苗 3 1 棵 2000 桂花树 袋苗 3 1 棵 1000 凤凰木 袋苗 3.5 1 棵 2000 依据《植物检疫条例》第十一条、《广东省植物检疫实施办法》第十三条规定，本单位（个人）向市林业有害生物防治检疫站申请办理森林植物产地检疫，本单位（个人）对以上申报内容的真实性负责。 ?申报单位：（盖章）??????????? 法定代表人：（签名） ?????????????????????????????????????? ??年? 月 日 检疫结果：