东营医疗保险处住院登记告知单-离退休职工管理处.DOCVIP

东营市城镇职工医疗保险住院登记告知单 姓名 性别 出生 日期 在职或 退休 社会保障号 住院号 科室 单位名称 联系电话 本人保证所提供的资料属实，并已阅读填写须知的所有内容。 本人或家属签字：　　　　 年　月　日　　 主管医师填写 责任医师认真核对住院患者与社保卡照片是否一致，方可签名，如有冒名顶替及时通知院医保办，网络除名。 　　　　　医师签名：　　　　 　　　　　　　　年　月　日 所住科室主任填写 经初步诊断，该同志患　　　　　　　　　　　　　　　　疾病，于　　年　月　日在我院　　　　　　　　　　　　　　　科室住院治疗。 科室主任签名：　　　 年　月　日　　 工作单位意见： 我单位　　　　同志，因病在　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医院住院治疗。 相关领导签字：　　　　 单位公章：　　　　 年　月　日　　 医院医疗保险管理办公室意见： 经办人签字：　　　　 单位公章：　　　　 年　月　日　　　 填　写　须　知 一、本表供东营市城镇职工基本医疗保险参保人员住院登记使用，作为享受医疗保险住院医疗费用联网结算的重要依据。 二、在东营市市内定点医院住院联网结算的参保人员，需完整填写本表，住院登记须在三个工作日内由参保人员（或亲属）办理完毕，办理完毕后交住院处留存。 三、参保人员住院就医时要主动出示本人的社会保障卡（以下简称社保卡），医务人员要认真验证社保卡照片是否与住院患者一致。 四、参保人员（或亲属）持本表到所在单位相关部门签字并加盖单位公章，自由职业者和破产企业参保人员到医疗保险经办机构签字盖章。 五、填写本表的相关单位和个人要认真履行医院保险的权利和义务，如实、完整填写、认真核对本表中的信息。 六、对用本人社保卡办理他人住院、挂床住院等弄虚作假违规行为的相关单位和个人，将依据有关文件规定进行处理： 1、对医院串换药品、擅自提高收费标准，增加收费项目，分解收费、乱收费等违规所发生的住院医疗费不予结算，并处违规费用1倍的罚款。 2、对医院冒名住院、挂床住院、搭车开药、篡改医疗费用和病历等违规所发生的住院医疗费不予结算，并处违规费用2倍的罚款。 七、联网结算流程： 参保人员 参保人员 定点医院 主治医师验证 科室主任医师验证 单位责任人 签字 医院医保管理办公室审批 住院处联网登记 住院 出院联网 结算 出院 记帐结算 现金结算 单位缴费 单位未缴费 医疗保险处 结算中心 单位缴费后