北京生育登记信息采集表-北京生育服务系统.DOCVIP

北京市生育登记信息采集表 拟生育孩次（一孩 二孩） 女方姓名： 民族: 出生日期： 年 月 日 身份： □城镇居民 □农村居民 □外籍 □港澳台籍居民 健康状况：□健康或良好 □一般或较弱 □残疾 □其他 证件号码： 工作单位： 文化程度： 户籍地址： 现住地址： 婚史情况：□初婚 结婚日期： 年 月 日 □再婚 前任配偶姓名： 离婚日期： 年 月 日 男方姓名： 民族: 出生日期： 年 月 日 身份： □城镇居民 □农村居民 □外籍 □港澳台籍居民 健康状况：□健康或良好 □一般或较弱 □残疾 □其他 证件号码： 工作单位： 文化程度： 户籍地址： 现住地址： 婚史情况：□初婚 结婚日期： 年 月 日 □再婚 前任配偶姓名： 离婚日期： 年 月 日 生育状况：□未生育新登记 □已生育补办登记 怀孕状况：□未怀孕（计划怀孕时间：□一个月内 □三个月内 □半年内 □一年内 □一年以后） □已怀孕 预产期： 年 月 日 子女情况：共生育 个子女 子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 子女所属：□现夫妻双方共同生育 □女方与前配偶生育 □男方与前配偶生育 □其他 本人承诺以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。 个人签字： （女方） （男方） 联系电话： （女方） （男方） 年 月 日