助力贫困家庭慢性病患儿健康成长医疗救助项目资助申请书.DOCVIP

萌芽计划“第三期之医百工程”爱心行动 助力贫困家庭慢性病患儿健康成长医疗救助项目资助申请书 一、承诺书 湖南省湘雅医学与健康基金会： 我是__________________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有_________________病，因家庭经济收入较低，无力承担所需治疗费用，现向项目申请资助，以协助完成患儿治疗。 我们知道，湖南省湘雅医学与健康基金会只在治疗费用给予我们资助，不承担医疗风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由治疗医院和患者家属双方自行解决。 我自愿在以下情况：①获得善款申请资格后，患儿不再需要住院治疗（即救助款项仅用于患儿住院治疗费用）；②获得善款申请资格后，三个月内未启动善款申领或一年内内善款未使用完毕；③获得善款申请资格后，定点医院相关负责部门无法联系到患儿或患儿监护人；④获得善款申请资格后，患儿死亡并善款有结余；⑤获得善款申请资格后，患儿不在定点医院进行治疗的；⑥获得善款申请资格后，因患儿个人因素无法再继续使用善款的其他原因，将申请到的“萌芽计划”救助善款结余转入“萌芽计划”资金池，用于资助其他患儿。 同时，我们同意①为帮助宣传该项目，湖南省湘雅医学与健康基金会、北京轻松筹网络科技有限公司可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片或视频，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。②我们同意将患儿病历等相关文件提供给基金会，以供其详细了解患儿的病情、手术及康复状况。 监护人：_________________（签字） 年 月 日 本申请书的递交并不代表已经获得项目救助， 通过专家委员会评审的最终救助名单将在湖南省湘雅医学与健康基金会官网进行公示，未进入救助名单的患儿申请资料不予退还。 该项目申请不收取任何费用。如审核通过，救助款将直接拨付到定点救治医院。 申请书纸质版请准备一式三份，交至中南大学湘雅医院门诊一楼医务社工站或湖南省湘雅医学与健康基金会办公室。 办公地址：湖南省长沙市开福区湘雅路87号中南大学湘雅医院门诊一楼医务社工站/湖南省长沙市开福区湘雅路84号湘雅大酒店1317 联系人：0731 易宇婕 冷潇俨 项目定点医院：： 1.中南大学湘雅医院 2.中南大学湘雅二医院 3.湖南省人民医院 4.湖南省肿瘤医院 5.湖南省儿童医院 6.南华大学附属第一医院 7.湖南省中医药大学附属第一医院 8.岳阳市平江县第一人民医院 9.怀化市第二人民医院 10.娄底市中心医院 11.常德市第一人民医院 二、申请表格 1.基本信息 患儿姓名 性别 出生年月日 户籍所在地 民族 患儿身份证号码 联系方式 父亲或母亲 其他亲戚（请注明） 所患疾病 医保类型 自费金额 （不含报销、社会救助） 监护人姓名 与患者关系 户籍类型 □城镇户口 □农村户口 监护人身份证号码 监护人联系方式 患儿所在治疗医院及所在科室 医院科室负责人及联系方式 2.家庭成员（须提供家庭成员户口本及身份证复印件一并附至材料后） 姓名 与患儿关系 年龄 文化程度 职业 备注：1.医院推荐人必须为患儿接受治疗医院科室医生或护士；2.本人保证上述资料准确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。 申请人（监护人）签字： 医院推荐人签字： 申请时间： 年 月 日 相关资料 患 儿 生 活 照 片 粘贴处 家 庭 住 宅 照 片 粘贴处 以下资料将作为萌芽计划第三期专家组评估申领资格的重要依据，请各位申请 人认真、如实、完整的填写。若申请人为军人、烈士三代内直系后裔，请提供相关证明附件。 备注：患儿照片为近期半年内照片。 疾 病 诊 断 证 明 （复 印 件） 粘贴处 备注：如无法粘贴，可以将复印件附在申请材料后面。 医 疗 费 用 单 据 粘贴处 （发票需提供两万元及以上） 备注：如无法粘贴，可以将复印件附在申请材料后面。 政府部门出具的贫困证明： 村委会（居委会） 审核意见（家庭情况是否属实） 年 月 日 （盖章） 村委会（居委会）电话（必填） 乡、镇政府（街道办事处） 审核意见（家庭情况是否属实） 年 月 日 （盖章） 乡、镇政府（街道办事处）电话（必填） 区政府（县政府）或民政局 审核意见（家庭情况是否属实） 年 月 日 （盖章） 县政府（区政府）或民政局电话（必填） 备注：如属低保家庭，无须提供贫困证明，但需提供低保证及其低保存折复印件； 四、其他情况说明 内容包括： 患儿患病过程；求医过程；家庭情况，面临的主要困难；患儿治疗进展；是否有接受其他救助