慢性病个案化管理与整合性照护.PDF

慢性病個案化管理與整合性照護 -以台灣財團法人彰濱秀傳紀念醫院案例 上海昶泰醫療科技有限公司 楊青娥 副院長 簡報大綱 · 前言 · 慢性疾病照護模式 · 疾病個案管理師的角色 · 門診整合性照護 · 糖尿病整合性照護-案例 · 住院全人整合性與持續性照護 · 出院準備服務 · 社區長期照護服務介紹 · 結論 個人簡介 ·  現任職務 上海昶泰醫療科技有限公司 副院長 ·  學歷 逢甲大學經營管理所研究所畢業 (碩士) 中台科技大學護理系畢業 (護理學士) ·  經歷 秀傳醫彰化院區護理部主任 秀傳醫療體系錫卿國際教育中心主任 護理行政管理、護理品質管理、護理專案輔導老師 護理新品創新、QCC輔導老師、JCI認證輔導 第十四屆、第十五屆彰化縣護理師護士公會理事 中台科技大學護理系臨床實習顧問 崇仁醫護管理專科學校臨床實習顧問 建國科技大學運動休閒管理系兼任講師 彰化縣政府緊急醫療救護諮詢委員會委員 前言 · 人口結構的變化 ，少子趨勢使老化嚴重。 · 疾病型態慢性化 ，生活型態改變與衛生醫 療科技進步 ，疾病型態由「急性」轉為 「慢性」。 · 民眾對醫療照護需求由「治療」轉為「治 療與照護並重」 。 · 多重慢性病的盛行率亦逐年攀升 ，因此， 慢病個案管理與整合性照護是極為首要的 努力方向。 65歲以上慢性病及多重共病狀況 · 德國70-85歲的人群中 ，接近四分之一的 個體都同時患有5種或以上的疾病(2011年) ·   65歲以上人群中衰弱可能10%(2016年WHO) · 台灣65歲以上老人慢性病及多重共病狀況 ： 1項以上佔86.3% 2項以上佔68.5% 3項以上佔47.2% 資料來源國民健康署2013年「國民健康訪問調查」 擠到爆 ！ 誰來搶救急診室 急診照護問題的背後仍 然是慢性病照護的問題 慢性疾病照護模式 Chronic Care Model 社區 健康系統 資源與政策 健康照護組織 病人自 健康服務 決策 臨床資 我照顧 檢送系統 資源 訊系統 病人 交互作用 照護團隊 功能與連床結果 2013.Vol.56.No.2 台灣醫界 個案管理師的角色功能 · 評估 ：接觸病人的初期評估其病史 ，以確 定其問題，再依個別需求擬定計劃。 · 資源的協調 · 尋求照顧中的辯護者 · 轉介到機構 · 健康指導 · 家庭訪視 · 危機處置 · 藥物監視 · 疾病管理照護品質監控 （指標監測） 徐南麗教授全球資訊網 個案管理的優點 · 縮短住院天數 · 提昇臨床照護品質 · 降低醫療成本 · 提昇醫療人員工作滿意度 徐南麗教授全球資訊網 衛教中心組織架構 院長 新代科 家醫科 心臟科 腎臟科