临床思维训练.pptVIP

临 床 思 维 训 练 作为一名临床医生，当采集完病史，做完体格检查，以及初步实验室检查后，如何对这些资料进行分析，这需要我们有较强的临床思维，这种思维的训练和培养对我们在临床医疗工作以及科研上都将具有重要的意义。 男性，68岁 主诉：头晕6月，伴晕厥2次 病 例 现病史： 患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，1—3分钟后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。 既往史：有高血压史5年 病 例 病 例 体格检查 神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。 实验室检查 血红蛋白117g/L，红细胞4.2x1012/L，血小板165x10/L．白细胞7.2x109/L，中性0．75，淋巴0．25，红细胞沉降率(血沉．ESR)25mm/h。尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。粪镜检阴性。血糖4.7mmol/L，肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26．5g/L，抗链球菌溶血素0(Aso)500 u/L 心电图 心电图 心电图 x线胸片 左心影稍扩大 心脏超声 怎么办？ 经验之谈 由点入手 由点及线 由线成网 一网打尽 点 点的特点 特殊—与众不同 关键—如无则其他皆不成立 强调—会在叙述者和记录者中反复出现 相关—往往是患者就诊的原因 寻点大法 主诉——“阿是穴” 主诉是患者就诊的原因，也是疾病所表现出来的最主要症状，与疾病的关系最密切。 主诉：头晕6月，伴晕厥2次 符合点1 复习病史，寻找符合点 时间 症状变化 类似及相关症状 如何缓解 其他疾病的影响 现病史： 患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，1—3分钟后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。 既往史：有高血压史5年 符合点2 到体格检查里找符合点 与症状相关系统的检查最重要 望、触、叩、听 相邻器官 远端器官 神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。 符合点3 实验室检查里有没有 相应器官的重要检查 全身检查 是否有特殊检查 胸片— 心脏超声— 心电图— 心电图是特殊点 心电图特点： 快速联想 诊断学的内容 诊断学 心电图 心律失常 缓慢性心律失常 缓慢性心律失常有哪些？ 窦缓 窦性停搏 窦房阻滞 房室传导阻滞 束支传导阻滞 ………. 线 把已经得到的信息与以往学习的知识联系起来，通过复习回顾，使得到的信息更加详细，更加充实。 注意！ 线上各点需有明确的相关性； 有效地剔除无关的支线； 适当保留一些可能有用的虚线。 例：从心电图开始 心电图提示III度房室传导阻滞 心脏传导系统 窦房结 房室结 房室传导 …… 还记得解剖吗 如何传导 从解剖学到生理学基础 生理学 动作电位 去极化 复极 心肌细胞 收缩细胞 自律细胞 离子通道 病理有没有关系 动脉粥样硬化？ 从诊断学到内科学 缓慢性心律失常 晕厥—心脏 缓慢性心律失常 快速性心律失常 心搏骤停 肥厚型梗阻性心肌病 风湿性心瓣膜病 急性冠状动脉闭塞 …… 晕厥—中枢神经系统 脑梗塞 脑出血 TIA 脑肿瘤 晕厥—其他 颈动脉狭窄 颈椎病 耳源性 体位性 ……… 网 将整理后的各条线进行综合分析，寻找一个或多个结合点，使得所收集的信息产生有机的联系，同时要做到重点突出，脉络清晰。 注意： 点之间的关系如何 诊断可以明确吗 是否有助于鉴别 有无异常情况 治疗篇 如何治疗 先要定个原则，如何定 维持生命体征的平稳 防止疾病进一步进展 要紧紧围绕诊断进行治疗 有效治疗和防止并发症并重 对治疗过程中的可能情况有初步预计 重视一级和二级预防 治疗1 有无紧急情况需要处理 生命体征的保持是一切治疗的前提 最短时间作出生命体征的评估 最短时间找出可能影响生命体征的因素 最短时间采取维持生命体征的措施 本例患者 评估：晕厥—III度AVB—致命？ 因素：近期发作—目前心率—目前症状 措施：药物—异丙肾上腺素 临时起搏 心电监护 治疗2 一般处理 生命体征监测 氧气 水、电解质平衡 饮食 健康宣教 …….. 治疗3 药物治疗 哪些可用 可用的有何注意 长期应用的注意事项 那些不可用 辅助药物 缓慢性心律失常