新生儿缺氧缺血性脑病(HIE).doc

. .. 新生儿缺氧缺血性脑病(HIE) 新生儿缺氧缺血性脑病(HIE) 　　(2004年11月于长沙修定) 　　中华医学会儿科学分会新生儿学组 　　一、概念： 　　由于各种围产期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，称之为缺氧缺血性脑病（Hypoxic - ischemic encephalopatly）。HIE在围产期神经系统疾病中占有重要位置。我国每年活产婴1800万-2000万，窒息的发病率为13.6%，其中伤残者为15.6%，每年约30万残疾儿童产生，严重威害我国儿童生活质量。 　　二、病因： 　　造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可以HIE，与胎儿在宫内所处的环境及分娩过程密切相关。 　　（一）母亲因素：①母全身疾病：糖尿病、心、肾疾病、严重贫血、急性传染病。 　　②产科疾病：妊高症、前置胎盘、胎盘早剥和胎盘功能不全。 　　③母吸毒、吸烟、被动吸烟。 　　④母年龄＞35岁或＜16岁，多胎妊娠。 　　（二）分娩因素：①脐带受压、打结、绕颈；②手术产如高位产钳、臀位、胎头吸引不顺利；③产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。 　　（三）胎儿因素：①小于胎龄儿、巨大儿；②畸形：如后鼻孔闭锁、喉蹼、肺膨胀不全，先心病；③羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞；④宫内感染所致神经系统受损。 　　（四）产后因素：感染性肺炎、捂被综合征、RBC增多症等。 　　三、发病机制 　　发病机制十分复杂，许多环节未明,但主要与以下几方面有关: 　　（一） 脑血流改变：当窒息缺氧为不完全时，体内各器官血流重新分配以保证心、脑、肾上腺等组织血流量，如缺氧继续存在，这种代偿机制失效，脑血流灌注下降，出现第2次血流重新分布，即供应大脑半球的血流减少，以保证丘脑、脑干和小脑的血灌注量。此时，大脑皮质矢状旁区及其下的白质（大脑前、中、后动脉灌注的边缘区）最易受损，如窒息缺氧为急性完全性，上述代偿机制均无效，脑损伤发生在代谢最旺盛部位（丘脑、脑干核），而大脑皮层不受影响。 　　（二） 能量代谢障碍：被认为是其主要机理，脑所需的能量来源于葡萄糖氧化，缺氧时无氧糖酵解使糖消耗↑，乳酸增加，导致低血糖和代谢性酸中毒；ATP↓、细胞膜钠泵、钙泵功能不足，使钠、钙离子进入细胞内，造成细胞原性脑水肿，钙离子还可激活受其调节的酶，引起胞浆膜磷酯成分分解产生大量花生四烯酸；进一步产生血栓素，前列腺环素ATP↓→cAMP↓①影响突触之递质传递；②影响神经细胞的结构和功能；③许多依赖cAMP的血管活性物质功能下降→脑血管痉挛→脑组织受损。 　　（三） 神经毒性物质：脑缺氧时→兴奋性AA、氧自由基增加→阻断线粒体的磷酸化氧化作用，破坏细胞结构及酶等。 　　（四） 神经细胞凋亡：是细胞死亡的一种形式，是个体发育成熟和维持正常生理过程所必需，若过度凋亡即成为病理状态。最近研究证实，HIE可诱发神经细胞凋亡，多种病理机制交互作用的结果，使神经细胞急性坏死的同时，凋亡即已发生。可早至缺氧缺血后1小时，直至1～2周以后。 　　四、临床表现 　　HIE的神经症状生后逐渐进展，有的病例可由兴奋转入抑制甚至昏迷，于72小时达最重程度，72小时后逐渐好转、恢复。临床医生应对生后3天内的神经症状做细致的动态观察，给予分度。　　新生儿HIE临床分度 　　项 目 轻 度 中 度 重 度 　　意 识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 　　肌 张 力 正常 减低 消失 　　原始反射 拥抱 稍活跃 减弱 消失 　　吸吮 正常 减弱 消失 　　惊 厥 无 通常伴有 多见或持续 　　中枢性呼衰 无 无或轻 常有 　　瞳 孔 改 变 无 无或缩小 不对称或扩大，光反射消失 　　前 囟 张 力 正常 正常或稍膨满 饱满紧张 　　病程及预后 兴奋症状在24小时内最明显，3天内逐渐消失，预后好 症状大多在1周末消炎， 10天后仍不消失者可能有后遗症 病死率高，多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，后遗症可能性较大 　　五、诊断 　　本病史及临床表现常无特异性，易与新生儿期其他病相混淆，主要依据： 　　(一) 临床依据 　　1． 有明确的可导致胎儿宫内缺氧的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现：如胎动明显减少，胎心↓＜100次/秒，胎粪Ⅲ°以上混浊。 　　2． 出生时有窒息，尤其是重度窒息，如Apgar评分1分钟≤3′， 5分钟≤6′，抢救10分钟以上，需气管插管正压呼吸2分钟以上。 　　3． 生后12h内：意识障碍如过度兴奋（肢体颤抖、睁眼时间长、凝视等）、嗜睡、昏睡、甚至昏迷；肢体肌张力改变（减弱、松软），原始反射异常，如拥抱反射过分活跃，减弱或消失，吸吮反射过分活跃或消失，吸吮反射减弱或消失。 　　4． 病情重者可惊厥或频发惊厥，囟门张力增高。 　　5． 重症病例可出现脑干症状，如呼吸节