临床思维与诊疗失误预防20130506.ppt

临床思维与诊疗失误预防 主讲：詹建军律师 广东政邦律师事务所詹建军律师简介 詹律师律师早年从事法律工作，有公安、法院工作经历。1980年开始涉足律师行业，迄 今，已有38年法律工作经验。其中从事专业医疗律师达24年之久。长期来，詹律师坚持不懈 地进行卫生医疗法律前沿理论研究，同时坚持不断地进行卫生医疗法律实践活动，既有扎实 的法学理论基础，又有丰富的法律实践经验。亲自参加承办或指导他人承办的的医疗法律事 务已有上千起，依法维护了医患双方的合法权益。 詹律师以自己的勤奋和努力赢得了社会的 高度评价，荣获党委人民政府授予“模范共产党员”和“优秀律师”等光荣称号。 本讲座内容介绍 临床思维的一般过程 临床思维方法与误诊关系 医生误诊的思维原因 避免诊疗失误的方法 临床诊断失误分为诊断错误，延误诊断，漏误诊断，病因判断错误，疾病性质判断错误五大类。 误诊失误有病人原因、医生原因、护士原因、临床原因、辅助检查原因、社会原因。 临床上一旦发生了误诊，或由于误诊造成不良后果，导致医疗事故、医疗纠纷给患者、医院、社会都会造成一定的损害。 引起误诊的很多原因中，医生的临床思维方法是重要的因素之一，因为医生对疾病的诊断过程，是医生在正确的思维方法指导下，运用已有的医学知识和临床经验，对疾病现象进行再认识的过程。 为了促进临床医学与哲学认识理论的结合和相互渗透，提高医生对疾病认识的临床思维能力，从根本上降低临床误诊率，有必要对临床思维与诊疗失误进行研究。 病 例 患者杨某，（女，22岁、）。下腹持续性隐痛9小时入院就诊。诊断：急性阑尾炎，住院手术。术中见阑尾部位炎性充血、肿胀，25分钟利完成阑尾切除手术。 术后5小时患者出现阵发性腹痛，难以忍受。主治医师王X的会诊意见是“阑尾炎手术顺利，目前的腹痛无特殊临床意义。 其后患者恶心，呕吐数次，吐出蛔虫一条，血压 90/60毫米汞柱，脐周痛加剧，压痛明显。医生诊断后认为是胆道蛔虫症，仍未给处置。 不久，患者四肢厥冷，血压 70/50毫米汞柱，请来外科主任，科主任仅做了一般扪诊，指示给予升压药物。又过1小时，病情持续加重，后经抢救无效，院内死亡。 另一主治李医生检查，认为有腹膜炎、中毒性休克，决定手术探查。术中见整个小肠逆时针扭转3圈，肠管呈暗紫色，腹腔内有大量恶臭液体，并见盲肠、升结肠表面有散在紫色瘀斑。行肠扭转复位术并减压后关腹，但终因肠坏死、中毒性休克，抢救无效死亡。 一、临床思维的一般过程 临床上一旦发生了误诊，人们往往只注意从责任医生的责任心和技术水平两个方面查找原因并认定错误性质，责任医生所需要接受的教训也仅仅是加强责任心和提高技术这二个方面。很少从医生的临床思维方法上进行研究。 事实上，引起误诊的诸多原因中，医生的思维方法是重要的原因之一。因为医生对疾病的诊断过程，是医生在正确的思维方法的指导下，运用已有的医学理论知识，对具体疾病现象的再认识过程。如果不从认识论的高度研究分析误诊现象，是无法深入疾病本质研究的。 为了促进临床医学与哲学的结合和相互渗透，使临床医生能够正确运用思维科学这一有力思想武器，并将误诊的理论研究引向深入，本讲将临床思维方法进行系统地介绍，目的是引起我们的临床医生注意，以提高我们医生的临床思维能力，从根本上降低临床误诊率。 临床思维过程贯穿对疾病诊断、观察、治疗的全过程，临床思维的 形成和发展与临床诊治疾病的过程是一致的。 疾病诊断、观察、治疗的全过程 病史调查 — 体格检查 — 辅助检查 — 治疗过程 采集病史 有一定临床经验的医生都知道，病史调查并不是一件容易做好的事，它不但需要有一定的知识和经验，而且还需要一定的技巧。 患者对疾病的感受最真切，但由于受到就诊的陌生环境、本人文化素质、感觉能力和语言表达能力等诸多因素影响，所提供的病史可能是琐碎的、凌乱的、缺乏条理的。不一定能准确把握重点。 病史采集过程中，要求医生有一个权衡轻重主次、整理综合加工的过程，这个过程中，要求医生能够主动使患者提供的病史生动、形象地反映疾病发生的过程。 病史调查既有科学性，又有艺术性。 体格检查 体格检查是一项技术操作，是在临床思维的指导下进行的。通过病史调查，医生获得初步印象，便开始对疾病发生的部位和性质进行猜测，并进行重点检查，以验证自己的印象。 体格检查所发现的病理表现和体征是有限度的，因为有些阳性体征并不是随时可见。如果体检时完全依赖病史，也容易把一些隐匿的、有价值的体征丢在一边。从而导致误诊，或者使诊断一时无法确诊 另外，在体格检查中还可以发现一些与根据病史所作的诊断假设没有关系的意外体征，或者发现病史中根本没有涉及的意外情况。 体格检查是病史调进的继续，是对病史的验证和补充，整个体检过程都离