CRRT技术应用新进展.pptVIP

流行病学 拮抗致病介质的理论及实践 一种假设 应用外源性物质对抗过度生成的炎症介质， 阻断全身炎症反应的持续和强化 一股热潮 探索抗炎介质治疗 多种试验 28项大宗抗炎介质临床试验 其中3项被迫停止（死亡增加） 非选择性NO合成酶抑制剂 可溶性TNF受体 抗内毒素单克隆抗体 脓毒症休克病人接受抗炎症介质治疗临床实验结果 血液净化治疗SIRS和MODS依据 抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓毒血症的死亡率（60%） 针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验（抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想 连续性血液净化（HVHF, CPFA）??????? 连续性肾脏替代治疗概念的衍变 CAVH 连续性动静脉血液滤过 (1977) CRRT 连续性肾脏替代治疗 (1995) CBP 连续性血液净化 (2000) * 内容提要 研究背景 疗效机制研究 临床应用研究 关注的热点 展望 RENAL研究前各项研究的 不同结论 RENAL研究：指导临床工作 CRRT剂量： 处方vs 实际量 CRRT(CBP)关注的热点 热点 CRRT治疗剂量的RCT研究 RENAL试验表明，CRRT可能比IHD能够更好的促进肾脏功能恢复。然而还需要针对CRRT和IHD进行直接比较的多中心RCT研究，尤其需要纳入血流动力学不稳定的患者 与IHD相比，CRRT的劣势在于高昂的治疗费用和大剂量的抗凝剂的使用 尽管缺乏直接证据，经验表明血流动力学不稳定的患者CRRT更加平稳 RENAL和ATN试验结果 ATN和RENAL试验中更高的治疗剂量并没有提高患者存活率，但并不表示治疗剂量不重要 剂量-效应关系可能存在于更低的剂量组（如小于20ml/kg/h），因此不建议低于此治疗剂量 建议治疗剂量维持在20-25ml/kg/h RENAL和ATN试验结果 危重症伴AKI患者RRT剂量和预后关系 John A. Kellum Claudio Ronco (2010) Results of RENAL—what is the optimal CRRT target dose? Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2010.15 RENAL和ATN试验结果 RENAL试验开始透析时间较ATN早，早期透析预后可能更好 需要对AKI的严重程度校正后比较早期和晚期透析的效果。目标之一是评价根据RIFLE分期进行介入治疗的效果 新的小管损伤指标（如NGAL,KIM-1）可能有助于判断透析介入的时机 ATN试验CRRT的治疗模式为前稀释CVVH，RENAL试验为后稀释CVVHDF 尚没有证据表明透析模式对治疗结局有影响 Comparison of Major CRRT Dose Trials Ronco Saudan Tolwani ATN Number of patients 425 206 200 1124 Multi-center RCT No No No Yes CKD (%) NA 33 42 Exclusion Predominant AKI cause Surgical sepsis Sepsis Ischemia APACHE II ~23 25 26 ~29 Initiation BUN (mg/dL) 53 83 65 Modality Post-CVVH Pre-CVVHDF Pre-CVVHDF Pre-CVVHDF % Convective 100 ~60 43~44 50 Prescribed dose(mL/kg/h) 20/35/45 25/42 20/35 20/35 Effective dose(mL/kg/h) 20/35/45 ~20/37 ~17/29 ~17/27 End of 2008 : 140 patients included –Study Completed Mortality at Day 28 : 39 % Mortality at Day 90 : 52 % Expected Mortality by 3 severity scores SOFA, SAPS II LOD 68 % The Future: Recently Completed PRT’s: The IVOIRE Study hIgh VOlume in Intensive caRE 对不同研究结果的理解 研究对象不同 溶质清除的方式不同：弥散/对流 实际和处方治疗剂量不同：凝血、报警等因素影响 满足最低剂量之后，再额外增加治疗剂量，不进一步提高