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五莲特校重度残疾学生 送教上门服务档案 学生姓名： 障碍类别： 所在班级： 建档时间：  五莲特校送教上门重度残疾学生基本情况调查表 学 生 基 本 信 息 姓 名 性别 民族 照片 身份证号码 出生年月 家庭住址 出生时 父母年龄 父亲 母亲 母亲怀孕第几胎 障碍类别 及等级 是否办理残疾证 伴随障碍 （或病症） □ 自闭症 □ 唐氏综合症 □ 多动症 □ 癫痫 □ 脑瘫 □ 狂躁等精神疾病 □ 其它（ ）（本项可多选） 障碍发生原因 □ 先天发育不良 □ 产程意外导致，说明（ ） □ 突发意外事件，说明（ ） 在家养护时间 □ 一年 □ 三年 □ 五年 □ 十年及以上 接受教育状况 □ 没有 □ 有，教育机构名称（ ） 学习总时间（ ） 接受专业康复 □ 没有 □ 有，康复机构名称（ ） 康复总时间（ ） 家 庭 基 本 情 况 监护人情况 与儿童的关系 姓名 年龄 文化程度 工作单位 身体状况 居住情况 联系方式 父母情况 □ 同住 □ 分居 □ 离婚 □ 其它，说明：（ ） 父母血缘关系 □ 无血缘关系 □ 远亲 □ 近亲 主要照顾者 □ 父亲 □ 母亲 □ （外）祖父 □ （外）祖母 □ 其它 家庭经济情况 □ 富裕 □ 小康 □ 普通 □ 贫寒 居住环境 □ 住宅区 □ 商业区 □ 工业区 □ 混合区 □ 自建房 管教方式 □ 权威式 □ 民主式 □ 放任式 □ 溺爱 □ 其它 家庭病史 家庭成员是否有其它特殊个案： □ 无 □ 有 说明：（ ） 家长对孩子 的期望 五莲特校重度残疾学生送教上门个别化服务计划 学生 现状 分析 主要生理情况(肢体、器官、感觉统合等） 言语特点（包括发音、听理解能力、口语表达能力、情感表达等） 认知特点（包括感知、注意、记忆、思维等） 学期个别化教育与服务目标 第一学期 第二学期 学年送教上门工作行事历 月 份 内 容 安 排 五莲特校重度残疾学生送教上门服务教师队伍情况 学校送教上门服务工作领导小组 本生送教上门服务工作实施小组 组长：柴春亮 副组长：丁炜英 组员：校委会成员 组长： 组员： 姓 名 性 别 年 龄 负责送教服务项目 五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表 日 期 送教老师 送教目标 送教准备 服务过程 项目领域 内容安排 送教学生表现及目标达成情况 项目1 项目2 项目3 项目4 项目5 给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名： 五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表 日 期 送教老师 送教目标 送教准备 服务过程 项目领域 内容安排 送教学生表现及目标达成情况 项目1 项目2 项目3 项目4 项目5 给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名： 五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表 日 期 送教老师 送教目标 送教准备 服务过程 项目领域 内容安排 送教学生表现及目标达成情况 项目1 项目2 项目3 项目4 项目5 给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名： 五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表 日 期 送教老师 送教目标 送教准备 服务过程 项目领域 内容安排 送教学生表现及目标达成情况 项目1 项目2 项目3 项目4 项目5 给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名： 五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练学年发展评价 学科项目 发 展 情 况 生活自理 语言表达 动作操作 认知水平 情感反应 兴趣爱好 教 师 寄 语 五