莲花城乡医疗救助资金申请审批表.DOCVIP

莲花县城乡医疗救助资金申请审批表 乡（镇） 村（居） 小组 户主 姓名 性别 年龄 家庭 人口 贴 像 片 家庭 住址 联系 电话 邮政 编码 患者 姓名 性别 年龄 患病 种类 对象类别（低保、五保、其他） 保障 证号 所住 医院 住院 时间 医疗 总费用 元 可报 费用 元 医保报 销费用 元 家庭成员情况 姓 名 与户主关系 性别 年龄 身体 状况 月收入 情况 身份证号码 工 作 单 位 户主 申 请 理 由 申请人签字：