湖南城镇职工生育保险异地就诊登记表.DOCVIP

湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表 姓名 　 性别 　 年龄 　 人员类别 在职 退休 相 片 医保号码 　 身份号码 　 所在单位 　 单位电话 　 异地详细地址 　 联系电话 　 住院时间 　 年 　 月 　 日 至 　 年 　 月 　 日 就诊医院意见 就诊地生育保险经办机构意见 医院名称 该医院为生育保险定点医院: 医院等级 一级 / 二级 / 三级 是 / 否 核实住院病人、医保诊疗手册及身份证: 符合 / 不符合 　 年 月 日 　 年 月 日 　 (医院盖章) 　 (盖 章) 单位审核意见: 经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地生育医药费