亲爱的病人谢谢您选择UCLAHealth系统作为您的医疗服务提供者.PDF

CS-FH-APP-LTR-E-129 UCLA Medical Group PO Box 240005 Village Station Los Angeles, CA 90024 亲爱的病人： 谢谢您选择UCLA Health 系统作为您的医疗服务提供者。 本财务困难减免申请仅适用于您的医生提供的医生服务，不适用于医院账单上的设施收费。以下 项目不能获得财务困难减免： o 美容服务 o 现金费率服务(预先安排现金付款的服务) o 欠第三方的财务责任 为了确定您是否有资格获得财务困难减免，请将所需的文件寄到我们的办公室。在您的申请被决 定之前，您必须为所欠的余额负责。 所需的文件： • 填好的个人财务说明 (随附) • 最近两张工资单 • 子女赡养费或配偶赡养费收入/付款的证明 (如适用) • 残障或失业收入的证明 (如适用) • 实物支持的公证声明 (如适用) • 去年的已签名的收入所得税表的副本 • Medi-Cal 拒绝信 (您没有保险才适用) • 两张最近的银行对账单 • “高昂医疗费用”的证明 (请见以下的解释) - 如果当前的余额是保险公司支付之后您的付款责任，您必须提供 “高昂医疗费用”的证 明。如果您已支付的医疗付款责任等于或超过您的家庭年收入的 10%，您的情况就符合“高 昂医疗费用”的定义。医疗费用的支付证明应该是过去 12 月期间的收据。 请将文件寄到以上列出的地址。注明交予：Attention:Guarantor Unit Financial Hardship Division。 如果您有任何疑问或需要进一步协助，您可以联络我们，电话号码310.301.8860，星期一至星 期五上午7:00 至下午7:00，假日除外。您可以将信息传真给我们，号码310.301.8878 。 此致， 医生账单办公室 UCLA Health 现在为病人提供一个方便、安全的网上账单支付网站， 您可以在那里付款、查看对账单或查看付款历史。 请访问: billing.uclahealth.org 3of5 个人财务说明 UCLA 教员执业团体– 医生账单办公室 请注意：UCLA 教员执业团体有权通过信用查询和/或地产查询的方式核实所有提供的信息。 请完成本说明表格，并在30 日之内交回。 病人姓名: 账户号码 # 您的姓名和地址(包括国家): 电话号码 (圈选最佳的日间号码) : 住宅: 工作: 社会安全号码： 担保人/申请人: 配偶/病人: 出生日期: 担保人/ 申请人: 配偶/病人: 担保人/ 申请人雇主或商业(名称和地址) 配偶/病人雇主或商业(名称和地址) 与您同住者的年龄和关系(只列出被赡养人): 姓名 年龄 关系 银行账户(包括储蓄、信用社、个人退休账户等) : 银行名称: 地址: 账户类型: 余额: 账号#: a) 3of5 b) c) 3of5 房地产: 地址(包括国家): 当前价值: 贷款余额: 贷款还完日期: a) b) 车辆: 年份和品牌，牌照号码#: 当前价值: 贷款余额: 贷款还完日期: a) b) 其他资产(股票、债券、船等): 描述: 当前价值: 贷款余额: 贷款还完日期: a)