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根本原因或系统原因 最基本的、能够合理地被识别的原因 管理层拥有解决和采取有效措施以预防事故再次发生的控制能力 事故中负有管理责任者的界定 证据的组织及整理 所有被识别及记录的有关照片,草图,录像等。 完成的取样分析结果。 对照证人清单,完成所有证人的面谈 采用正式记录本记录各类证据 演示　video 4 事故研究阶段 确定事件发生的时间链 建立事件及状态积木 按照时间链对事件及状态积木进行排序 识别事件及状态的关键因素 由关键因素分析直接原因 由直接原因分析根本原因 寻找事故发生的关键因素. 建立事件发生的时间链-帮助我们寻找事故发生的关键因素. 由美国国家交通安全委员会（National Transportation Safety Board）发展并运用于各类事故的调查。 事件时间链－梳理资料 采用关键因素图表法（Critical Factors Charting Method）来建立事件时间链。 用图形的方式和按时间顺序来描述那些导致事件发生的活动以及这些活动所处的状态。 创建时间链 作用:时间链是事故发生的时间顺序,便于快速掌握事故发生的具体时间 意义:A.通过时间判断事故过程 B.判断调查结果真伪 要求:正常—事故发生—报警时间—各种行动时间—事故结束 方法:A.列表法 B.数轴法 事件时间链 事件 事件 事件1 事件2 事件4 事件3 事件5 9点01分 9点20分 10点01分 10点15分 11点01分 创建时间链 数轴法 7 月1日 9:00 ? 10:17 10:30 10;37 10:38 10:41 11:35 7月17日 最后一次检查/压力试验 管线没有泄漏. 管线开始泄漏 通报了泄漏 为修理泄漏操作工拿来了工具 由于有害气体造成操作工昏倒 营救操作工 修理好泄漏 承包商闻到并发现泄漏 事件时间链关注的方向 作业上的错误包括： 作业执行上的错误 各种事物发展的不规则变化 各种人为疏忽 各种设备及工具的关键失效 数据收集工作的初期就要开展 　随时收集到，随时增加, 事件时间链 时间链图表的形式要易于更新 尽可能多地搜集和补充在时间链中缺失的证据 要解决相互矛盾的地方 人的活动及事物的状态要插入到时间链中 什么是一个活动 (Events)? 是按一定顺序发生的人的行为或行为的结果 可以是正面的也可以是负面的 什么是一个状态 Conditions? 影响事态的有关条件或环境 提供描述性的信息如： 作业或操作状态 环境状态 什么是事实(Facts)? 直接目击者所观察到的 文字证据（政策、程序、记录等） 流程中仪器所记录的资料信息 那些由专门分析具体物证的人员得出的强有力的结论 什么是假定Supposition? 来自二手证词 由目击者或其他人员提供的结论 什么是一个事件积木？ 是描述导致事故的活动或状态的、基本和普通的不可压缩的单元。 要用积木来描绘导致事件发生的活动和状态的先后顺序 将观察到和收集的资料转入共同的描述格式 用单个积木来描绘所发生的活动和状态 既可以是事实也可假定 （明显区分开来） 积木单体来自调查分析小组的共同结论 建立积木 如何构成一个好的积木？ 一个积木描述一项证据 以事实为基础 若属于假设，必须清晰的标注出来 活动是主动的行为，应该用主动语态 具体详细， 写出当事人的名字 标出时间段：开始至结束 要标出发生的地点 要标出证据的来源 如何构成一个好的积木？ 积木 序号： 事发时间： 地点： 资料来源： 参与者 + 动作 + 状态描述! 备注: 事件持续时间等 积木 序号 #12 5月1日, ~11:05pm 地点: 104号仓库 资料来源:JD 机械师 Patrick 做了一个叉车使用前的检查 备注：叉车被检查出有缺陷，不能使用 第一轮班 5月2日 7：40am 地点:仓库104# 资料来源:Bob 叉车司机 Bob 开叉车，没有做使用前的检查 备注: Dave, 领班, 批准Bob使用. 积木 关键因素 调查初期我们希望获取全