无痛人工流产手术协议书.doc

无痛人工流产手术协议书姓? ?? ?名 :? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???年? ? 龄 ：生??育??史??:? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 继往病史 ：药物过敏史??:? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 术前诊断 ：全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可出现手术、麻醉意外风险。一、无痛人流术可能发生的并发症有：1.人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合征、子宫穿孔或术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。2.麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。3.术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。4.术后病人躁动，苏醒延迟。5.其它难以预料的手术和麻醉并发症。二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点：1.请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。2.如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。三、术后注意事项：1.术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。2.麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。3.麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。4.麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。5.其他:本人自愿要求行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。患者和（或）家属签字：? ?? ?? ?? ???医生（妇产科或麻醉科）签字：日? ? 期：? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???日? ? 期： 无痛人流手术知情同意书孕妇姓名? ?? ? 性别? ???年龄? ???民族? ?? ?门诊号于? ???年? ?月? ?日在你院就诊，末次月经：? ?? ?年? ?月? ?日。初步诊断：? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）；□2人工流产综合征反应；□3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；□4子宫穿孔，必要时需剖腹探查；□5术中、术后出血；□6偶有羊水栓塞发生；□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；□8术后盆腔感染；□9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生；□10其他不可预见情况。手术前后的注意事项：□１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；□２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。C时方可进行；□３术后休息半月；□４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；□５术后一月内禁止性生活及盆浴；□６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；□７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；　□８按医生指导服药；□９术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）实施? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?手术。该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。孕妇签名：——————————————————————————或法定监护人签名：——————————————————与孕妇的关系：——————————————————————主治医师或获得授权的医务人员签名：————————日期：? ?? ?年? ? 月? ???日 术前应签署无痛苦胃镜检查知情同意书.对于高龄或患 有心血管,呼吸道,内分泌及肝肾疾病者,应严格筛选,并做好 针对性的准备.常规胃镜检查的禁忌证同样是无痛苦胃镜检 查的禁忌证[[2].下列情况也不宜