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步骤4：鉴别原因 任务： 分析问题产生的可种可能的原因 目的： 深入透彻的分析问题鉴别根本原因要使用的工具： 控制图 鱼骨图 检查表 常问的问题 我们需要收集什么数据？ 谁负责收集？ 如何有效的展示信息？ 小组如何分析信息？ *鱼骨图是一个非定量的工具，它可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因 确认和解释某项结果或问题 判断有关结果或问题的原因 确定过程中发生变化的原因 它使我们问自己：问题为什么会发生… 它可以由项目小组一起完成. 石川图　因果图 鱼骨图 *因果图基本形式 * 因果图：是用來分析某一品质问题发生原因时所用的图。(一张因果图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要品质量问題，那么就画几张因果图) 人力 材料 制度 环境 设备 主要問題将结果(或问题描述)写在纸的右方中半部；在纸上画一条横线，箭头指向结果。 判断原因的主要类别，并用斜线将这些类别和横线连接起来。 找出主要原因并列入主要类别中。 如何构建鱼骨图 传统上的主分支 人员/Man 机器/Machine 方法/Method 物料/Materials 测量/Measurement 环境/Environment B.选择主分支 头脑风暴法 亲和图 * 4.尝试列出次要原因并写在主要原因之下方。 对于每一个主分支问5次 “为什么” 找出潜在的根本原因使鱼骨丰润起来 关注实际发生的事情 不要想当然 采用头脑风暴法…… 继续挖掘鱼骨图分支直到得到可验证的，特定的，可对之采取行动的根本原因为止，同时用圆圈把它圈起来. 避免如下这些非特定的原因: 缺乏培训 沟通不良 紧急情况 记住： 先不要评论哦 如何构建鱼骨图 *如何构建鱼骨图 5.评估图表 5.1 检查逻辑 从 鱼头到主分支再到末分支 来问“为什么？” 符合情理吗? 是否完整? 从 末分支到主分支再到鱼头 来说 “….引起….” 符合情理吗? 是否完全? 5.2 检查以下情况: 足够的丰润 (不要漏掉潜在的根本原因！） 分支挖掘到足够详细了吗? 鱼骨图是否不均匀对称? 分支是否都在同一个层次上停止? 避免 “措施” 和 “症状”! *案例解析---特性要因分析 为何 点滴问题 会造成呼叫铃使用次数高？ 材质不良 导气针不良 导气孔不良 Bag破洞漏水 控制阀不良 物 纸胶脱落不粘 高度不足 卡榫无法固定 点滴架 事 更换衣服 吃饭 请假 洗澡 人 护理人员 操作不当 未插导气针 固定不当易反折 未按时间查看 加药种类多 点滴滴空 滴数控制不佳 时间未控制好 看错 灯光太暗 紧张怕滴空 痛 不方便 影响作息 打针部位 红 肿 回血 姿势 不当 想出院 自觉病情好转 自拔 不想打点滴 要求调整滴速 要求打点滴 点滴管脱落 病人 表示由圈员票选所得要因 * * 步骤5：验证根本原因 任务： 鉴别根本原因 目的： 通过找出问题的根本原因而简化问题 *Cause and Effect Cause Cause Cause Effect Effect Effect *Failure Tree Analysis 是什么？ 这一工具揭示了产生某一结果所涉及的各种因素，以及各种因素与现状之间的关系。它有助于使你的思路条理化并明确问题发生的根源在哪里。 何时使用？ 在解决问题过程中遇到任何状况时，你都可以并且应该绘制FTA图。 如何绘制？ 1、建立在鱼骨图的基础之上 2、明确要素的控制点和控制要求 3、追溯问题发生的现状并与控制要求相比较，以决定问题的根源 常见的错误是什么？ 　难以追溯现状 *系统图的基本形式 系统图：是将所要解决的问题作为一个系统，逐层分解为子系统 ， 直至可以实现管理和控制要素为止的图形，因形状像树故称树图。 主题 主要类别 组成要素 子要素 宝塔型树图 侧向型树图 主題 主要類別 組成要素 子要素 *Failure Tree Analysis（树图分析） 问题描述 要素 控制点 指标 现状 结论 人 机 料 法 环 测 *系 统 图 5S 管 理 不 良 教育不良 整理不良 整顿不良 轻扫不良 清洁不良 专业知识不足 公司规章及课 程不了解 实施课内专业教育培训 相