水肿与原发性甲状腺功能能减退症.docVIP

原发性甲状腺功能减退症 病例：女性，43岁，浮肿8年。8年前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，曾在多家医院按“慢性肾炎”治疗，每次经利尿后好转，不久即复发，逐年加剧。 追问病史，患者有怕冷，精神倦怠，记忆力减退。 查体：T36.2℃，P54次/min，R16次/min，BP90/60mmHg，神志清楚，合作体位，表情淡漠，言语缓慢，音调低沉，面颊、眼睑虚肿，四肢皮肤增厚、粗糙并多鳞屑、角化，睫毛、眉毛稀少，鼻、唇增厚，甲状腺触诊无肿大。双肺呼吸音清楚，未闻及干、湿啰音。心率54次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常，双肾区无叩击痛，双下肢凹陷性水肿。 病例讨论 根据病史、症状和体征，应首先考虑为哪类疾病? 颜面部及双下肢水肿应考虑心衰，肾脏疾病，甲状腺功能减退。 水肿的常见病因有哪些？ （1）肾源性水肿：见于肾病综合征、肾小球肾炎和肾功能不全，从眼睑、颜面开始而延及全身，常有蛋白尿、血尿、高血压、肾功能异常； （2）心源性水肿：见于右心衰竭，首先出现于身体低垂部位，常伴劳力性呼吸困难、心脏增大等； （3）肝源性水肿：见于肝硬化、门脉高压，多以腹水为主要表现，伴有肝功能异常； ??? （4）营养不良性水肿：水肿常从足部开始逐渐蔓延全身，见于食物缺乏、低蛋白血症、维生素B1缺乏症； ??? （5）粘液性水肿：颜面及下肢较明显，唇厚舌大，见于甲状腺功能减退症，常伴少言懒动、心动过缓及血压下降； ??? （6）经前期紧张综合征：多为月经前7-14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴失眠、烦躁、乳房胀痛及盆腔坠胀感，月经后水肿消退，见于卵巢功能紊乱； ??? （7）药物性水肿：隐性水肿，体重增加；全身水肿；可见于肾上腺激素、性激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等治疗过程中； ??? （8）特发性水肿：原因未明，几乎只发生在妇女，中年多见，多为晨起眼睑浮肿，鼻梁变厚，颜面和手指发紧，随后移行到踝部和小腿水肿，傍晚和夜间明显。 确定病因需要做哪些相关检查 肝脏、肾脏彩超，肝、肾脏功能，尿常规，甲状腺功能。 本病例那些检查结果阳性？ 腹部彩超显示肝脏及双肾无异常，心电图显示窦性心律过缓，尿常规：尿蛋白++，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，血钠离子130mmol/L。谷丙、谷草转氨酶均在正常范围内，甲状腺功能FT3 0.5PG/ml，FT4 1.5PG/ml，T3 0.4ng/ml，T4 10ng/ml，hTSH 20UIU/ml。 根据症状、体征及检查结果，结合病史可作出临床诊断吗？支持点有哪些？ 诊断为原发性甲状腺功能减退。颜面及双下肢浮肿并伴有低体温、血压偏低，心律过缓，及甲状腺功能结果。 诊断标准是什么？ ,hTSH 升高，FT3、 FT4降低 应和哪些疾病相鉴别？ 1）继发性甲状腺功能减退症 由于各种原因所致TSH不足而发生继发性甲减。常见垂体肿瘤、炎症或产后垂体缺血性坏死等原因。 2)促甲状腺激素或甲状腺激素不敏感综合征 是由于甲状腺对TSH有抵抗而引起的一种甲状腺功能减退症。 8. 是怎样发生的? （1）是甲状腺本身病变引起，大多为后天原因甲状腺组织被破坏，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺大部切除术后、甲亢131I治疗后、化脓性甲状腺炎或甲状腺癌等甲状腺广泛毁坏等； （2）其次是甲状腺素合成障碍，如缺碘性地方性甲状腺肿、抗甲状腺药物治疗或某些类似作用的药物锂、过氯酸盐等、某些长期大量碘摄入者； （3）也有少数先天性的甲状腺合成障碍如先天性甲状腺缺如或发育 不良、甲状腺激素合成酶系异常。 9. 易合并哪些疾病? 贫血 高脂血症 10. 饮食注意点？ 饮食以多维生素、高蛋白、高热量为主。多吃水果、新鲜蔬菜和海带等含碘丰富的食物。 如何治疗？ TH替代治疗 　　左甲状腺素（L-T4、优甲乐）25-50ug/d一次顿服，2～3m后根据甲状腺功能测定调整用量以长期维持。 　　干甲状腺：20～40mg/d一次顿服，2～3m后根据甲功测定调整用量以长期维持。 12. 收获 现在你已经 ○ 了解了造成水肿的疾病主要有哪些 ○ 掌握了甲状腺功能减退的特点 ○ 掌握了甲状腺功能减退的诊断标准 ○ 了解了甲状腺功能减退和哪些疾病鉴别 ○ 了解了甲状腺功能减退的发生机制 ○ 了解了甲状腺功能减退易合并哪些疾病 ○ 了解了甲状腺功能减退需注意摄入高热量、高蛋白、含碘丰富的饮食 ○ 掌握了甲状腺功能减退应如何治疗 参考文献 ［1］陈灏珠.实用内科学［M］.第12版.北京：人民卫生出版社，2005：12471253. ［2］叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：710711.